ჩიყვის ოპერაციული მკურნალობა
- ქალბატონო მაკა, როდის მიიჩნევენ საჭიროდ ენდოკრინოლოგები ფარისებრ ჯირკვალზე ოპერაციულ ჩარევას? როდის დგება დღის წესრიგში ჯირკვლის სრული, ტოტალური ამოკვეთის საკითხი და როდის ხდება მისი ნაწილობრივი რეზექცია (მოკვეთა)?
- ფარისებრი ჯირკვლის სტანდარტული ქირურგიული მკურნალობა, როგორც პირველადი, ისე განმეორებითი ქირურგიული ჩარევა, გულისხმობს ფარისებრი ჯირკვლის ტოტალურ (თირეოიდექტომია) ან ნაწილობრივ (სუბტოტალურ) რეზექციას. ორივე შემთხვევას თავისი ჩვენება აქვს. ფარისებრი ჯირკვლის სრული ტოტალური რეზექცია ანუ თირეოიდექტომია ტარდება ფარისებრი ჯირკვლის ავთვისებიანი სიმსივნის დროს, ხოლო ნაწილობრივი ანუ სუბტოტალური რეზექცია - შემდეგ კლინიკურ შემთხვევებში:
- დიფუზურ-ტოქსიკური ჩიყვი;
- ფარისებრი ჯირკვლის ადენომა,
- ენდემური ჩიყვი.
კვანძოვანი ჩიყვი ძალზე გავრცელებული პათოლოგიაა. ფარისებრ ჯირკვალში არსებული კვანძი, ჩვეულებრივ, კეთილთვისებიანი წარმონაქმნია, ასიდან მხოლოდ 5 შემთხვევაშია იგი გამოწვეული კიბოს არსებობით. ფარისებრი ჯირკვლის კიბო ადამიანის იშვიათ ავთვისებიან სიმსივნედ არის მიჩნეული და მისი წილი ყოველგვარი ლოკალიზაციის ავთვისებიან სიმსივნეთა შორის 1%-ს არ აღემატება. ამავე დროს, ის ენდოკრინული ორგანოსგან განვითარებული ყველაზე გავრცელებული ავთვისებიანი სიმსივნეა. ამერიკის შეერთებულ შტატებში ჩატარებული გამოკვლევების მიხედვით, ფარისებრი ჯირკვლის კიბო, განსაკუთრებით - მისი დიფერენცირებული ფორმა, ადამიანის სხვა ლოკალიზაციის კიბოსთან შედარებით მზარდი სიხშირით გამოირჩევა. ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს ყველაზე ხშირი ფორმაა პაპილარული კიბო - დაახლოებით 80%. კვანძოვანი ჩიყვი წარმოადგენს ერთ კონკრეტულ ნოზოლოგიას, რადგან ის ფარისებრ ჯირკვალში მიმდინარე სხვადასხვა წარმოშობის პათოლოგიური პროცესების შედეგად ყალიბდება. ერთეული (სოლიტარული) ან მრავლობითი კვანძოვანი წარმონაქმნი შესაძლოა ჩამოყალიბდეს როგორც ნორმალურ ჯირკვალში, ისე დიფუზური ჩიყვის დროს. მრავალკვანძოვანი ჩიყვის შემთხვევაში ერთ-ერთი კვანძი ზრდის ხასიათის, ზომების ან ფუნქციური მახასიათებლების მიხედვით შესაძლოა კლინიკურად დომინანტური აღმოჩნდეს. კვანძოვანი ჩიყვის დიაგნოსტიკური პროცესის (ფარისებრი ჯირკვლის ულტრასონოგრაფია, FT3, FT4, TSH, თირეოგლობულინისა და პეროქსიდაზის საწინააღმდეგო ანტისხეულები, კალციტონინი, წვრილი ნემსით ასპირაციული ციტოლოგია) ძირითადი მიზანია, განასხვაოს ავთვისებიანი წარმონაქმნი როგორც კეთილთვისებიანი კვანძოვანი ჩიყვისგან, ასევე არასიმსივნური კვანძებისგანაც. ეს უკანასკნელი შესაძლოა აღმოაჩნდეთ ფარისებრი ჯირკვლის ჰიპერპლაზიის ან ჯირკვლის სხვადასხვა წარმოშობის ანთებითი პროცესის, მათ შორის აუტოიმუნური დაზიანების მქონე პაციენტებს.
ავთვისებიანი სიმსივნის არსებობის შემთხვევაში უნდა დაიგეგმოს სათანადო ქირურგიული პროცედურა. ქირურგიული ტაქტიკის არჩევანი ემყარება ფაქტებს, რომლებიც მეტყველებს, რომ პირველადი რადიკალური ჩარევა საგრძნობლად აუმჯობესებს შედეგს და აიშვიათებს რეციდივს. ფარისებრი ჯირკვლის დიფერენცირებული კიბოს ქირურგიული მკურნალობა გულისხმობს ფარისებრი ჯირკვლის ტოტალურ თირეოიდექტომიას. ასეთი სახის ოპერაცია არ ტარდება მხოლოდ გამონაკლის შემთხვევაში, როდესაც არსებობს გარემოებათა შემდეგი ერთობლიობა:
- კიბოს დიამეტრი 1 სმ-ზე ნაკლებია;
- არ მოიპოვება რეგიონულ და შორეულ ლიმფურ კვანძებში მეტასტაზის არსებობის დამადასტურებელი მონაცემები;
- პაციენტს წარსულში არ გადაუტანია ფარისებრ ჯირკვალზე რადიაქტიური ზემოქმედება. დიფუზურ-ტოქსიკური ჩიყვის შემთხვევაში ქირურგიული ჩარევის (ფ/ჯ სუბტოტალური რეზექცია) ჩვენებაა:
- დაავადების რთული მიმდინარეობა, თირეოსტატიკური მკურნალობის მცირე ეფექტურობა 4-6 თვის განმავლობაში, რეციდიული მიმდინარეობა ახალგაზრდა ასაკში;
- ტოქსიკური ჩიყვის კვანძოვანი და შერეული ფორმები;
- ფარისებრი ჯირკვლის დიდი ზომა (საყლაპავზე, ტრაქეაზე, მსხვილ სისხლძარღვებზე ზეწოლა);
- მოციმციმე არითმია;
- თირეოსტატიკური მედიკამენტების აუტანლობა.
ენდემური ჩიყვის ოპერაციული მკურნალობის ჩვენებაა დიდი ზომის დიფუზური, კვანძოვანი ან დიფუზურ-კვანძოვანი ჩიყვის კისრის ორგანოებზე ზეწოლით გამოწვეული კომპრესიული მოვლენები, მისი შუასაყარში ჩაზრდა, 3 სმ და მეტი დიამეტრის სოლიტარული კვანძი, კოლოიდურ-პროლიფერაციული კვანძის ზრდა მკურნალობის ფონზე. დიფუზური ჩიყვის დროს უმთავრესად ტარდება ფარისებრი ჯირკვლის სუბტოტალური რეზექცია, კვანძოვანი ჩიყვის დროს - კვანძის ან კვანძების ენუკლეაცია.
- რას გულისხმობს პოსტოპერაციული მკურნალობა და მონიტორინგი იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც გადატანილი აქვთ ფარისებრი ჯირკვლის ნაწილობრივი რეზექცია, მხოლოდ კვანძის ამოკვეთა და სხვა ჩარევა?
- თუ ფარისებრ ჯირკვალზე ქირურგიული ჩარევა მაღალპროფესიულ დონეზე შესრულდა, გაადვილდება ოპერაციის შემდეგ დარჩენილი ფარისებრი ჯირკვლის ქსოვილის ან უჯრედების რადიაქტიური იოდით განადგურება (აბლაცია) და ადეკვატური მონიტორინგიც. ფარისებრი ჯირკვლის აბლაცია გულისხმობს ქირურგიული ჩარევის შემდეგ რადიაქტიური იოდის მიღებას ფარისებრი ჯირკვლის ქსოვილის შესაძლო ნარჩენების საბოლოო განადგურების მიზნით. აქვე მინდა შევეხოთ ორსულობის დროს კვანძოვანი ჩიყვის გამო ქირურგიული მკურნალობის ჩვენებას ციტოლოგიურად დადასტურებული კიბოს არსებობის შემთხვევაში. ქირურგიული მკურნალობის ჩასატარებლად ოპტიმალური დროა ორსულობის მეორე ტრიმესტრი. ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს არსებობის შემთხვევაში ნაჩვენები თირეოიდექტომიის ჩატარებისთანავე უნდა დაინიშნოს ჩანაცვლებითი თერაპია თიროქსინით, 2,3მკგ/კგ დოზით. სხვადასხვა ავტორის მონაცემებით, შესაძლებელია ქირურგიული მკურნალობის ჩატარება მშობიარობის შემდგომ პერიოდში. ასეთ დროს მკურნალობის რამდენიმე თვით გადავადება არ აურესებს ავადმყოფობის შორეულ პროგნოზს, თუ დაცული იქნება ეტაპობრივი მკურნალობის ალგორითმი (თირეოიდექტომია, რადიოიოდთერაპია I-131-ით).
- რა ხდება ორგანიზმში ფარისებრი ჯირკვლის სრული ამოკვეთის შემდეგ? რომელ პრეპარატებს იღებენ პაციენტები ოპერაციის შემდგომ პერიოდში? რატომ არის აუცილებელი ჩანაცვლებითი თერაპია? რატომ არის აუცილებელი ოპერაციის შემდგომ მედიკამენტების მიღება?
- პოსტოპერაციულ პერიოდში ჰიპოთირეოზის განვითარებისა და რეციდივის პროფილაქტიკის მიზნით ინიშნება სუპრესიული თერაპია თიროქსინით. მისი მიზანია თირეოტროპული ჰორმონის (TSH) სეკრეციის ზომიერი დათრგუნვა. ამ შემთხვევაში თიროქსინის დოზებია 75-150 მკგ, რაც იმ დოზებზე გაცილებით ნაკლებია, რომლებიც ინიშნება ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს დროს (2,2-2,5 მკგ/კგ დღეში), მისი ქირურგიული ან რადიოაქტიური იოდით მკურნალობის შემდეგ. ფარისებრი ჯირკვლის ადენომის თიროქსინით მკურნალობა ოპერაციამდე და მის შემდეგ რეციდივის პროფილაქტიკის მიზნით არ არის გამართლებული, რადგან ადენომის განვითარება არ უკავშირდება თირეოტროპული ჰორმონის (TSH) ჰიპერსეკრეციას. ტოტალური თირეოიდექტომიის შემდეგ ჰიპოკალციემია გვხვდება შემთხვევათა მესამედში, მაგრამ მომდევნო სამი თვის განმავლობაში მდგომარეობა იმდენად უმჯობესდება, რომ ეს ცვლილება მხოლოდ 2%-ში რჩება. ჰიპოკალციემიის კლინიკური ნიშნების გამოსავლენად დაკვირვება და სისხლის შრატში კალციუმის (უმჯობესია მისი იონიზებული ფრაქციის) განსაზღვრა უნდა მოხდეს ოპერაციის მეორე დღესვე მდგომარეობის სტაბილიზაციამდე. ჰიპოკალციემიის ლაბორატორიული მონაცემების პროგრესირების ან კლინიკური გამოვლენის შემთხვევაში პაციენტს უნდა დაენიშნოს კალციუმის პრეპარატები D ვიტამინის რომელიმე წარმოებულთან ერთად. პოსტოპერაციულ პერიოდში პაციენტს სჭირდება ექიმ ენდოკრინოლოგის მუდმივი მეთვალყურეობა, რაც გულისხმობს თირეოიდული სტატუსის მონიტორინგს ნორმის მისაღწევად. ნაოპერაციებ პაციენტებში ჩანაცვლებითი თერაპიის სპეციფიკურობა წინასაოპერაციო დიაგნოზზეა დამოკიდებული. დაუშვებელია მკურნალობის თვითნებური შეწყვეტა, რადგან ეს წარმოშობს რეციდივებისა და გართულებების განვითარების რისკს.