გულის მკვებავი სისხლძარღვების შევიწროება
- რა უწყობს ხელს გიდ-ის განვითარებას?
- გიდ-ის განვითარებას ხელს უწყობს:
- არარაციონალური კვება (საკვები, რომელიც სისხლში ქოლესტერინის დონის მატებას იწვევს);
- ჭარბი წონა;
- ჰიპოდინამია;
- თამბაქოს წევა;
- ალკოჰოლის ჭარბი მიღება;
- არტერიული ჰიპერტენზია;
- შაქრიანი დიაბეტი;
- ქრონიკული სტრესი.
დიდი მნიშვნელობა აქვს დატვირთულ მემკვიდრეობას (თუ მშობელმა ოდესმე გადაიტანა მიოკარდიუმის ინფარქტი ან უეცრად გარდაიცვალა).
- რა ნიშნებით ვლინდება გიდ კლინიკურად?
- გიდ-ის ძირითადი კლინიკური გამოვლინებაა ტკივილი გულმკერდის არეში, რომელიც შესაძლოა მოჭერითი ან მჩხვლეტი ხასიათისა იყოს. თუმცა დაავადების საწყის სტადიებზე პაციენტი შესაძლოა უჩიოდეს მხოლოდ დისკომფორტს გულმკერდის არეში, რომელიც აღმოცენდება ფიზიკური დატვირთვისას და ქრება დასვენების შემდეგ. ტკივილი ხშირად გადაეცემა კისერს, მარცხენა ბეჭსა და ზედა კიდურს. ტკივილის სინდრომთან ერთად შესაძლოა აღინიშნებოდეს ქოშინიც. დაავადების საწყის სტადიებზე ეს სიმპტომები ვითარდება მნიშვნელოვანი ფიზიკური დატვირთვის შემდეგ, დაავადების პროგრესირებისას - მცირე, უმნიშვნელო დატვირთვისას (სიარულისას), მოგვიანებით კი - მოსვენების დროსაც. ხშირად პაციენტები უჩივიან გულის ფრიალს (გახშირებულ, გაძლიერებულ გულისცემას), გულის მუშაობაში გამოვარდნის შეგრძნებას, სისუსტეს, დაღლილობას. ზოგჯერ დაავადება ატიპურადაც მიმდინარეობს, მაგალითად, ტკივილი ეპიგასტრიუმის არეში შეიგრძნობა, რაც ხშირად დიაგნოსტიკური შეცდომის მიზეზად იქცევა. არცთუ იშვიათია დაავადების უსიმპტომო, “მუნჯი” ფორმები, რომელთა პირველივე გამოვლინება ხშირად მიოკარდიუმის ინფარქტი ან უეცარი სიკვდილია. მიოკარდიუმის მუნჯი იშემია (მმი) ხშირად აღინიშნება შაქრიანი დიაბეტის დროს. თუ მმი ზოგადი პოპულაციის დაახლოებით 4%-ში გვხვდება, დიაბეტი ტიპი 2-ის დროს მისი გავრცელება 15-20%-ია და კიდევ უფრო იზრდება, როცა დიაბეტს სხვა კარდიოვასკულური რისკფაქტორებიც ახლავს თან. განსაკუთრებით ხშირია მმი-ს შემთხვევები კარდიული ავტონომიური დიაბეტური ნეიროპათიის მქონე პაციენტებთან. მმი-ს მქონე პაციენტებს კარდიოვასკულური გართულებების (მიოკარდიუმის ფატალური თუ არაფატალური ინფარქტი, უეცარი სიკვდილი) გაცილებით მაღალი რისკი აქვთ. დაავადების უსიმპტომო მიმდინარეობა ართულებს დროულ დიაგნოსტიკას და აფერხებს მკურნალობის დაწყებას, რაც პროგნოზის გაუარესებას განაპირობებს. გიდ-ის ფორმებია: სტენოკარდია, მიოკარდიუმის ინფარქტი, პოსტინფარქტული კარდიოსკლეროზი, უეცარი სიკვდილი, არიტმული ფორმა. მიოკარდიუმის ინფარქტის გადატანის შემდეგ პაციენტთა ნაწილს უვითარდება გულის უკმარისობა, რომელიც საგრძნობლად აუარესებს სიცოცხლის ხარისხს და ამოკლებს მის ხანგრძლივობას.
- რა საშუალებები არსებობს გიდ-ის სადიაგნოსტიკოდ?
- აუცილებელია ელექტროკარდიოგრაფია (ეკგ), თუმცა მოსვენების ეკგ-ზე ცვლილებები ხშირად არ აღინიშნება, თუ ის უშუალოდ სტენოკარდიული შეტევის დროს არ არის გადაღებული. მეტ ინფორმაციას გვაწვდის 24-საათიანი ეკგ-მონიტორირება (ჰოლტერმონიტორინგი), განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც სტენოკარდია აღინიშნება მოსვენების დროს, ღამის საათებში. ეს მეთოდი მნიშვნელოვანია აგრეთვე მუნჯი იშემიისა და გულის რიტმის დარღვევების გამოსავლენად, არასტაბილური სტენოკარდიის მქონე პაციენტების კონტროლისთვის და დინამიკაზე დასაკვირვებლად მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდეგ. აქვე უნდა ითქვას, რომ თუნდაც 24-საათიანმა ეკგ-მონიტორინგმა იშემიის ეპიზოდები არ გამოავლინოს, ეს იშემიის არსებობას არ გამორიცხავს. ამ მხრივ უპირატესობა ენიჭება ელექტროკარდიოგრაფიულ დატვირთვის ტესტებს (მორბენალი ბილიკი, ველოერგომეტრი). ეკგ დატვირთვის ტესტები საუკეთესო საშუალებაა სტენოკარდიის გამოსავლენად. მეთოდის არსია ეკგ-რეგისტრაცია პაციენტის დოზირებული ფიზიკური დატვირთვის დროს. ფიზიკური დატვირთვისას, რომელსაც ინდივიდუალურად ურჩევენ ყველა პაციენტს, იზრდება მიოკარდიუმის მოთხოვნა ჟანგბადზე. სწორედ ასეთ პირობებში შეიძლება გამოვლინდეს შეუსაბამობა მიოკარდიუმის მეტაბოლურ მოთხოვნასა და კორონარული არტერიების მიერ გულისთვის საჭირო რაოდენობის სისხლის მიწოდების შესაძლებლობას შორის.
ეკგ დატვირთვის ტესტებს მიოკარდიუმის მუნჯი იშემიის გამოსავლენადაც იყენებენ. გარდა ამისა, ეს სინჯები შეიძლება გამოვიყენოთ გიდ-ის ადრეული დიაგნოსტიკისთვის კარდიოვასკულური რისკფაქტორების მქონე პაციენტებთან (მაგალითად, დიაბეტიან პაციენტებთან, რომლებსაც კარდიული ავტონომიური ნეიროპათია აქვთ). პაციენტებთან, რომლებსაც საწყის ეკგ-ზე გამოუვლინდათ დარღვევები (მაგალითად, მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფია, ელექტროლიტური დარღვევები, მედიკამენტების გამოყენებით განპირობებული ცვლილებები), მიოკარდიუმის იშემიის დიაგნოსტირებისთვის ფართოდ გამოიყენება ექოკარდიოგრაფია. ექოკარდიოგრაფია ავლენს გულის ფუნქციის, გულის ღრუების ზომების, სარქველთა ფუნქციის დარღვევებს. თუმცა ზოგიერთ პაციენტს მოსვენებისას მიოკარდიუმის კუმშვადობის დარღვევა არ აღენიშნება - უვლიდნდება მხოლოდ მიოკარდიუმის მომატებული დატვირთვისას. ამ შემთხვევაში მივმართავთ სტრესექოკარდიოგრაფიას, რომლის დროსაც რეგისტრირდება სხვადასხვა სტრესაგენტით (მაგალითად, დოზირებული ფიზიკური დატვირთვით ან ზოგიერთი მედიკამენტით) ინდუცირებული მიოკარდიუმის იშემია. თუ სტრესელექტროკარდიოგრაფიისა და სტრესექოკარდიოგრაფიის ჩატარება შეუძლებელია (მაგალითად, პარეზების ან ართრიტების დროს), იშემიის დიაგნოსტირებისთვის შეიძლება გამოვიყენოთ დობუტამინით ექოკარდიოგრაფიის ტესტი. დობუტამინი ზრდის მიოკარდიუმის კუმშვადობას (და, შესაბამისად, ჟანგბადის მოთხოვნას) და არღვევს ლოკალურ კუმშვადობას მიოკარდიუმის იმ სეგმენტებში, რომლებიც სტენოზირებული კორონარული არტერიებით მარაგდება. მიოკარდიუმის იშემიის დიაგნოსტიკისთვის გამოიყენება მიოკარდიუმის სცინტიგრაფიის მეთოდიც: ადრეულ ფაზაში გულის კუნთში ტალიუმის დაგროვება სისხლის ნაკადის პირდაპირპროპორციულია. დაგროვების ახალი დეფექტის გაჩენა (მცირდება დატვირთვისას და ნორმას უბრუნდება დატვირთვის შეწყვეტის შემდეგ) გარდამავალ იშემიაზე მიგვითითებს, ხოლო მუდმივი დაგროვების დეფექტის არსებობა - მიოკარდიუმის ინფარქტზე ან ნაწიბურის არსებობაზე. კორონარულ ანგიოგრაფიას როგორც გიდ-ის დიაგნოსტიკის მეთოდს იყენებენ დაავადების უსიმპტომო მიმდინარეობისას, მედიკამენტური მკურნალობის უეფექტობისას, არასტაბილური სტენოკარდიისას (თუ ეს უკანასკნელი არ ემორჩილება მკურნალობას), რომელსაც თან ახლავს მარცხენა პარკუჭის დისფუნქცია, არტერიული ჰიპოტონია ან ფილტვების შეშუპება და მაშინ, როდესაც ვერ ხერხდება მოსალოდნელი გართულების რისკის შეფასება არაინვაზიური მეთოდით. კომპიუტერულ ტომოგრაფიას გიდ-ის დროს მიმართავენ გულის მანკისა და სისხლძარღვის ანევრიზმის გამოსარიცხად.
- როგორ მკურნალობენ გიდ-ს?
- კორონარული არტერიების სტაბილური დაავადების ოპტიმალური მედიკამენტური მკურნალობის სქემა მოიცავს, სულ მცირე, ერთ პრეპარატს ანგინალური სიმპტომების/იშემიის რედუქციისთვის და პრეპარატებს კარდიოვასკულური შემთხვევების პრევენციისათვის. სიმპტომების/იშემიის შესამცირებლად რეკომენდებულია ხანმოკლე მოქმედების ნიტრატები. პირველი რიგის პრეპარატებია ბეტა-ბლოკერები და კალციუმის არხის ბლოკერები გულის რიტმისა და სიმპტომების კონტროლისათვის. მეორე რიგის მკურნალობა გულისხმობს ხანგრძლივი მოქმედების ნიტრატების ან ივაბრადინის ან ნიკორანდილის ან რანოლაზინის დამატებას გულისცემის სიხშირის, არტერიული წნევისა და ამტანობის გათვალისწინებით. ზოგიერთ პაციენტთან, თანმხლები დაავადებების/აუტანლობის გათვალისწინებით, მეორე რიგის თერაპია შესაძლოა გამოყენებულ იქნეს პირველი რიგის თერაპიად. პროგნოზის გასაუმჯობესებლად მოწოდებულია:
- ასპირინის მცირე დოზები ან, ასპირინის აუტანლობის შემთხვევაში, კლოპიდოგრელი;
- ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტები (ან ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკერები) - კომორბიდული მდგომარეობების (გულის უკმარისობა, ჰიპერტენზია ან დიაბეტი) დროს.
ბეტა-ბლოკერების ეფექტურობა სიმპტომების შემცირებისა თუ პროგნოზის გაუმჯობესების თვალსაზრისით გულისცემის სიხშირეზე მათ გავლენას ეფუძნება. გულისცემის სიხშირე (გცს) სტენოკარდიისა და კარდიოვასკულური გართულებების დამოუკიდებელ რისკფაქტორად არის აღიარებული. ბეტა-ბლოკერები ამცირებენ გცს-ს, შესაბამისად, მიოკარდიუმის მოთხოვნას ჟანგბადზე და წარმოადგენენ პირველი რიგის პრეპარატებს სტაბილური სტენოკარდიის სამკურნალოდ.
- როდის დაისმის სტენტის ჩადგმის საკითხი და როდის არის საჭირო შუნტირება?
- როდესაც არჩევანი კეთდება მედიკამენტურ თერაპიას, ანგიოპლასტიკასა და აორტოკორონარულ შუნტირებას შორის, აუცილებლად უნდა იქნეს გათვალისწინებული, რომელი და რამდენი კორონარული არტერიაა დაზიანებული, რა ხარისხისაა დაზიანებები, რამდენად დიდია იშემიზებული მიოკარდიუმის ფართობი, როგორია რისკი და მოსალოდნელი პროგნოზი. აორტოკორონარული შუნტირება ნაჩვენებია:
- მარცხენა მთავარი კორონარული არტერიის დიამეტრის 50%-ზე მეტით შევიწროებისას;
- მარცხენა კორონარული არტერიების დიამეტრის პროქსიმულად 50%-ზე მეტით შევიწროებისას;
- 2-3 სისხლძარღვის დაზიანებისას მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციით/გულის უკმარისობით/ დიაბეტით;
- დარჩენილი გამავალი არტერიის 50%-ზე მეტით შევიწროებისას;
- როდესაც მიოკარდიუმის იშემიის ფართობი აღემატება 10%-ს.
კორონარული ანგიოპლასტიკა რეკომენდებულია კორონარული არტერიების შედარებით ნაკლები ხარისხის შევიწროებისას, ასევე მაშინ, როდესაც მიოკარდიუმის იშემიის ფართობი არ აღემატება 10%-ს, როდესაც ოპტიმალური მედიკამენტური თერაპიით ვერ ხერხდება გიდ-ის გამოვლინებათა შემცირება ან პაციენტს აქვს მიოკარდიუმის ინფარქტი და დაზიანებული არტერიები ანატომიურად მისადგომია.