გაძლიერებული გარეგანი კონტრპულსაცია
გულის იშემიური დაავადების მკურნალობის ერთ-ერთ თანამედროვე და, რაც მთავარია, მეტად ეფექტურ მეთოდს წარმოადგენს გაძლიერებული გარეგანი კონტრპულსაცია. დღეს ამ მეთოდს წარმატებით იყენებენ მსოფლიოს მრავალ ქვეყანაში - აშშ-ში, ინდოეთში, ჩინეთში, იაპონიაში, გერმანიაში, ესპანეთში, რუსეთში და სხვაგან, მათ შორის - საქართველოშიც. ამ საინტერესო მეთოდის შესახებ კლინიკა “კარდიოს” ექიმი კარდიოლოგი სოფიო წიქარიშვილი გვესაუბრება.
- ქალბატონო სოფიო, რას წარმოადგენს გაძლიერებული გარეგანი კონტრპულსაცია? აუხსენით მკითხველს ამ მეთოდის არსი, მოქმედების ძირითადი პრინციპი და სხვა დეტალები.
- გაძლიერებული გარეგანი კონტრპულსაცია (EECP) არის მეთოდი, რომელსაც იყენებენ გულის იშემიური დაავადებისა და გულის უკმარისობის სამკურნალოდ. მეთოდი 1997 წელს აღიარა FDA-მ (Food and Drug Administration, ამერიკის შეერთებული შტატების სურსათისა და მედიკამენტების ხარისხის მაკონტროლებელი ორგანო), თუმცა მისი იდეა ჯერ კიდევ 50-იან წლებში ჩაისახა. საქართველოში მკურნალობის ამ მეთოდის გამოყენება დავიწყეთ 2008 წლიდან. მანამდეც და დღესაც ჩვენს ქვეყანაში იყო მცდელობები EECP-ს მსგავსი ალტერნატიული მეთოდების შექმნისა და დანერგვისა, მაგრამ, მიუხედავად რამდენიმე დადებითი გამოხმაურებისა, მათ არაფერი აქვთ საერთო ტრადიციულ, საყოველთაოდ აღიარებულ, გაიდლაინებით რეკომენდებულ და FDA-ს მიერ მოწოდებულ მეთოდთან, რომელსაც გაძლიერებული გარეგანი კონტრპულსაცია ჰქვია. ამ მეთოდის მთავარი ღირსება ის არის, რომ უსაფრთხო და ეფექტიანია, თანაც უმტკივნეულო, რადგან არ ხდება არაფრის ჩხვლეტა ან გაჭრა, შედეგი კი ხანგრძლივია – რამდენიმე თვეს და წელიწადსაც კი გასტანს. პროცედურა სპეციალური აპარატით - კონტრპულსატორით ტარდება. ეს აპარატი არაინვაზიურია, შედგება საწოლის, მასთან დაკავშირებული კომპიუტერული სისტემისა და კომპრესორული მოწყობილობისგან. ქვედა კიდურებზე დადებული მანჟეტების მეშვეობით ეკგ ტრიგერზე დაყრდნობით დიასტოლის ფაზაში მოწყობილობა უზრუნველყოფს სისხლის გულისკენ უკუდენას, ზრდის აორტაში დიასტოლურ წნევას, რაც ხელს უწყობს მარცხენა პარკუჭის კვებას, კოლატერალური ქსელის განვითარებას. პარალელურად მცირდება მარცხენა პარკუჭის საბოლოო დიასტოლური წნევა (LVEDP), რასაც შეტევების სიხშირისა და ინტენსივობის შემცირება და გულის უკმარისობის სიმპტომების უკუგანვითარება მოჰყვება. მანჟეტების ჩაჩუტვისას მარცხენა პარკუჭის დაცლა ადვილდება ანუ იზრდება გადმოსროლის ფრაქცია მიოკარდიუმის (გულის კუნთის) შეკუმშვის ძალის უშუალო გაძლიერების გარეშე და ეს ხელს უწყობს ორგანოებისა და ქსოვილების პერფუზიის მატებას.
- რა კატეგორიის პაციენტებისთვის არის განკუთვნილი მკურნალობის ეს მეთოდი?
- გაძლიერებული გარეგანი კონტრპულსაციით მკურნალობა ნაჩვენებია სტაბილური და არასტაბილური სტენოკარდიის, გულის უკმარისობის, მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტისა და კარდიოგენული შოკის დროს. EECP განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია რეფრაქტერული სტენოკარდიის მქონე პაციენტებისთვის. აქვე გეტყვით, რომ მოსახლეობის დაბერების, ათეროსკლეროზისა და იშემიური დაავადების, სიმსუქნის, მეტაბოლური სინდრომის, შაქრიანი დიაბეტის საყოველთაო გავრცელების, კორონარული ჩარევების ფართოდ დანერგვისა და მათი, განსაკუთრებით - მარტივი სტენტებისა და ვენური შუნტების “ვადის გასვლის” გამო, რეფრაქტერული სტენოკარდიის შემთხვევათა რიცხვი უკანასკნელ წლებში განუხრელად იზრდება. გაძლიერებული გარეგანი კონტრპულსაცია კი მოიხსენიება სტაბილური სტენოკარდიის როგორც ევროპულ, ისე ამერიკულ უკანასკნელ გაიდლაინებში. ის პაციენტთა დაახლოებით 80%-თან 2-5 წლით აუმჯობესებს მდგომარეობას. მისი ეფექტიანობა და უსაფრთხოება დადასტურებულია კლინიკური კვლევებით. EECP მეთოდით მკურნალობა ნაჩვენებია სტენოკარდიით დაავადებული პაციენტებისთვის, რომლებსაც:
- მედიკამენტურ თერაპიაზე აქვთ არასრულფასოვანი შედეგი;
- სტენოკარდიული სიმპტომების გამო იძულებით შეზღუდული აქვთ აქტივობა;
- ვერ (ან არ) იტარებენ რევასკულარიზაციის ინვაზიურ პროცედურებს;
- აქვთ მარცხენა პარკუჭის დისფუნქცია (EF<35%);
- აქვთ ისეთი თანმხლები პათოლოგია (დიაბეტი, გულის უკმარისობა, ფილტვების დაავადება, თირკმელების დისფუნქცია), რომელიც ზრდის რევასკულარიზაციის გართულებების რისკს;
- ან ინოპერაბელურები არიან, ან აქვთ ოპერაციის/ინტერვენციის დროს გართულების მაღალი რისკი;
- აღენიშნებათ მიკროვასკულური სტენოკარდია (კარდიული X სინდრომი);
- აღენიშნებათ სტენტირების ან შუნტირების (ჩABG) შემდგომი სტენოკარდია.
EECP მეთოდით მკურნალობა რეკომენდებულია გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ:
- იშემიური ან იდიოპათიკური კარდიომიოპათია;
- მარცხენა პარკუჭის დისფუნქცია (EF<35%);
- ისეთი თანმხლები პათოლოგია, რომელიც ზრდის რევასკულარიზაციის გართულებათა რისკს;
- მძიმე სომატური მდგომარეობა, ინვაზიური/ოპერაციული ჩარევის შიში ან (და) ამ უკანასკნელზე უარს აცხადებენ მატერიალური მოსაზრებით თუ სხვა მიზეზით.
დამატებითი ჩვენებები
გარდა ზემოთ ჩამოთვლილი დადასტურებული ჩვენებებისა, არსებობს მონაცემები, რომ გაძლიერებული გარეგანი კონტრპულსაცია სასარგებლოა:
- ინსულტის;
- ცერებრული დამბლის;
- იშემიური ენცეფალოპათიის;
- პარკინსონის დაავადების;
- თირკმელების იშემიის;
- ურემიის;
- დიაბეტის;
- სისხლძარღვოვანი მიზეზით გამოწვეული სმენისა და მხედველობის დაქვეითების;
- ჰეპატიტის;
- ერექციული დისფუნქციის დროს;
- აორტაკორონარული შუნტირების წინა პერიოდში (ამცირებს პოსტოპერაციულ სიკვდილობას).
როგორც ხედავთ, სია საკმაოდ გრძელია.
- გაძლიერებულ გარეგან კონტრპულსაციას სამკურნალო დანიშნულება აქვს მხოლოდ თუ საპროფილაქტიკოდაც შეიძლება ჩაიტაროს ადამიანმა?
- EECP მეთოდი, გარდა სამკურნალო დანიშნულებისა, გამოიყენება კარდიოლოგიური პრევენციისთვის და სპორტსმენებთან სპორტული შედეგების გასაუმჯობესებლად. მიუხედავად გარკვეული მხარდაჭერისა, ამ მიმართულებით კვლევები გრძელდება.
- მაქსიმუმ რამდენი კურსის ჩატარებაა რეკომენდებული და რა ინტერვალებით?
- გაძლიერებული გარეგანი კონტრპულსაცია უმეტესად ორ-სამ წელიწადში ერთხელ ტარდება. ერთი წლის განმავლობაში რეკომენდებულია ერთი, უკიდურეს შემთხვევაში - ორი კურსის ჩატარება. მკურნალობის კურსი შეადგენს 35 სეანსს (კვირაში 5 დღე, 7 კვირის განმავლობაში). ერთი სეანსი გრძელდება 1 საათი. დღეში ტარდება 1 სეანსი. შესაძლებელია ალტერნატიული რეჟიმის შემუშავებაც.
- რა უკუჩვენებები აქვს EECP მეთოდს ანუ რა შემთხვევაში არ შეიძლება მისი გამოყენება?
- ამ მეთოდის გამოყენების უკუჩვენებებია:
- არითმიები, რომლებსაც შეუძლიათ გაძლიერებული გარეგანი კონტრპულსატორის ტრიგერზე ზემოქმედება (გულის შეკუმშვათა სიხშირე >120);
- სისხლმდენი დიათეზი;
- აქტიური თრომბოფლებიტი;
- ქვედა კიდურების მძიმე ვაზოოკლუზიური დაავადება;
- აორტის ანევრიზმა, რომელიც მოითხოვს ქირურგიულ ჩარევას;
- აორტის სარქვლის მკვეთრი უკმარისობა (მკვეთრი აორტული რეგურგიტაცია);
- ორსულობა.
საყურადღებო მდგომარეობები
- თუ პაციენტის არტერიული წნევა აღემატება 180/110 მმHგ-ს ან პაციენტის გულისცემის სიხშირე წუთში 120 შეკუმშვაზე მეტია, გაძლიერებული გარეგანი კონტრპულსაციის დაწყებამდე ეს მაჩვენებლები უნდა მოწესრიგდეს.
- ყურადღებაა საჭირო პაციენტებთან, რომელთაც აღენიშნებათ მნიშვნელოვანი სარქვლოვანი პათოლოგია ან გაზრდილი ვენური უკუნაკადი.
ჩამოთვლილი ფაქტორების გათვალისწინებით, აუცილებელია, მკურნალობის დაწყებამდე პაციენტს ჩაუტარდეს ექოკარდიოგრაფიული და ქვედა კიდურების სისხლძარღვთა დოპლეროგრაფიული კვლევა, რათა შეფასდეს მოსალოდნელი გართულების რისკი. გარეგანი გაძლიერებული კონტრპულსაციით მკურნალობას შესაძლოა მოჰყვეს შემდეგი თანამოვლენები:
- ქვედა კიდურების ტკივილი;
- წელის ტკივილი;
- კანის ნაჭდევი;
- სისხლნაჟღენთი (ჩალურჯება) კანზე;
- ბუშტუკების გაჩენა კანზე.
ეს თანამოვლენები დაკავშირებულია მანჟეტების მექანიკურ ზემოქმედებასთან და სწორი მენეჯმენტის შემთხვევაში პრაქტიკულად არ შეინიშნება.
- შეიძლება თუ არა, კონტრპულსაცია განსაზღვრულ შემთხვევებში სტენტირების ალტერნატივად განვიხილოთ? მაგალითად, თავდაპირველად ამ მეთოდის კურსი ჩავუტაროთ პაციენტს და თუ სათანადო შედეგის, დამაკმაყოფილებელი პარამეტრების მიღება ვერ მოხერხდა, დავსვათ დღის წესრიგში სტენტირების საკითხი?
- თქვენს კითხვაზე, განვიხილოთ თუ არა გარეგანი გაძლიერებული კონტრპულსაცია კორონარული ინვაზიების (სტენტირება, ოპერაცია) ალტერნატივად, ასე მარტივად პასუხი ვერ გაიცემა – ერთსაც, მეორესაც და მესამესაც თავისი ჩვენებები აქვს, მაგრამ მაინც, თუ გავითვალისწინებთ უკანასკნელი პერიოდის ტენდენციებს კარდიოლოგიაში, საქმე იქით მიდის, რომ დღეს კორონარული სტენტირება მხოლოდ მწვავე პროცესების სამკურნალო ჩარევად მოიაზრება, ანუ მწვავე პროცესებში ის არ შეიძლება შეიცვალოს გარეგანი გაძლიერებული კონტრპულსაციით, რადგან ამ უკანასკნელს ცოტა დაყოვნებული, დროში გაწელილი ეფექტი აქვს. შესაბამისად, თუ მწვავე კორონარული სინდრომის დროს შეიძლება ჩატარდეს კორონარული ანგიოპლასტიკა, სტენტირება, ის აუცილებლად უნდა ჩატარდეს. რაც შეეხება ქრონიკულ იშემიას და კორონარების ქრონიკულ სტაბილურ ოკლუზიას (დახშობას), ამ მდგომარეობისთვის სტენტირებას არავითარი უპირატესობა არ გააჩნია სრულყოფილ თანამედროვე ანტიიშემიურ მედიკამენტურ თერაპიასთან შედარებით, მით უმეტეს - გარეგან გაძლიერებულ კონტრპულსაციასთან მისი კომბინირების შემთხვევაში. გარეგანი გაძლიერებული კონტრპულსაცია შეიძლება განვიხილოთ სტენტირების ალტერნატივად მხოლოდ სტენტირების უკუჩვენების არსებობისას, როდესაც რისკი სჭარბობს სარგებელს, ანუ ისეთი თანმხლები პათოლოგიის არსებობისას (დიაბეტი, გულის უკმარისობა, ფილტვების პათოლოგია, თირკმელების დისფუნქცია), რომელიც ზრდის რევასკულარიზაციის გართულებათა ალბათობას. ასეთი პაციენტების რიცხვი, სამწუხაროდ, საკმაოდ დიდია. რაც შეეხება შუნტირების ოპერაციას – თუ პაციენტს უდასტურდება რევასკულარიზაციის მეთოდის ჩვენება, თანახმაა და ფინანსურადაც მზად არის მკურნალობისთვის, რა თქმა უნდა, უპირველესად პირდაპირი ოპერაციული რევასკულარიზაცია უნდა ჩატარდეს, მაგრამ თუ რაიმე მიზეზით პაციენტი ან ექიმი უარს ამბობენ შუნტირების (ბაიპასის) ოპერაციაზე, უკუჩვენების არარსებობის შემთხვევაში გარეგანი გაძლიერებული კონტრპულსაცია შეუცვლელია. ხატოვნად რომ ვთქვათ, ეს არის “მაშველი რგოლი განწირულთათვის”. ამ მეთოდს ხშირად მოიხსენიებენ როგორც “შუნტირებას ოპერაციის გარეშე”.