უეცარი სიკვდილი და მისგან თავდაცვის ერთადერთი საშუალება - კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორი
თუ ვინმე იცნობს ამ ახალგაზრდა ექიმს, დამეთანხმება, რომ დიდ პროფესიონალიზმთან ერთად (არითმოლოგიის მიმართულებით მას ევროპის არაერთ ქვეყანაში მიუღია გამოცდილება), შთამბეჭდავი და დასაფასებელია მისი საოცარი გულისხმიერება, პაციენტებისადმი თბილი დამოკიდებულება, საქმისადმი თავდადება... ზვიად მათოშვილი, გარდა იმისა, რომ მაღალი დონის სპეციალისტია, ღირსეული და გამორჩეული პიროვნებაცაა. ვფიქრობთ, ეს საინტერესო და ამომწურავი ინტერვიუც ამის დასტურია.
- ბატონო ზვიად, რას გვეტყვით უეცარ სიკვდილზე როგორც გლობალურ პრობლემაზე, რა არის მისი უშუალო მიზეზი?
- ეს არის პრობლემა, რომელიც მთელ მსოფლიოს აწუხებს და რომელსაც, სამწუხაროდ, საქართველოში ძალიან დაბალი ცნობადობა აქვს. როდესაც ჩვენს ქვეყანაში ვინმე უეცრად გარდაიცვლება, თრომბს აბრალებენ, რეალურად კი თრომბით გამოწვეული სიკვდილის შემთხვევები ძალზე მცირერიცხოვანია; უეცარი გარდაცვალების მიზეზი შემთხვევათა 88-90%-ში სიცოცხლისთვის სახიფათო არითმია ანუ უეცარი კარდიული სიკვდილია. საქართველოში ზუსტი სტატისტიკა არ არსებობს, მაგრამ თუ აშშ-ის სტატისტიკაზე დაყრდნობით გადავთვლით, შეიძლება ვივარაუდოთ, რომ ჩვენს ქვეყანაში უეცარი კარდიული სიკვდილით ყოველდღიურად 12 ადამიანი იღუპება. იმისთვის, რომ მკითხველმა უკეთ გააცნობიეროს პრობლემის მასშტაბი, მსოფლიოს სტატისტიკურ მონაცემებს მოვიშველიებ: მთელ მსოფლიოში ერთი წლის განმავლობაში უეცარი კარდიული სიკვდილით 7 მილიონზე მეტი ადამიანი იღუპება. ეს ნიშნავს ყოველ 4 წამში ერთ სიკვდილს. შედარებისთვის, უეცარი კარდიული სიკვდილით იღუპება უფრო მეტი ადამიანი, ვიდრე ფილტვისა და მკერდის სიმსივნით ერთად, 30-ჯერ მეტი, ვიდრე შიდსით, 2-ჯერ მეტი, ვიდრე ინსულტით და 5-ჯერ მეტი, ვიდრე შაქრიანი დიაბეტით. ეს რიცხვები უეცარი კარდიული სიკვდილის პრობლემის მასშტაბურობაზე მიუთითებს. საქართველოში ვითარებას ამძიმებს ის გარემოებაც, რომ ამ პრობლემას კარგად არ ვიცნობთ. ჩვენში დღემდე ყველა უეცარ გარდაცვალებას თრომბს უკავშირებენ, სინამდვილეში კი, როგორც უკვე მოგახსენეთ, უეცარი სიკვდილის მიზეზია სიცოცხლისთვის სახიფათო არითმია, კერძოდ, პარკუჭთა ტაქიკარდია, ფიბრილაცია, უფრო იშვიათად - ასისტოლია ანუ გულის გაჩერება. საყურადღებოა, რომ სიცოცხლისთვის საშიში არითმიის აღმოცენებიდან დეფიბრილაციამდე დაკარგული ყოველი წუთი პაციენტის გადარჩენის შანსს 8-10%-ით ამცირებს. ეს ნიშნავს, რომ არითმიის დაწყებიდან 10 წუთის შემდეგ პაციენტის გადარჩენის შანსი თითქმის აღარ არსებობს. ამიტომ ასეთი პაციენტების 95% სტაციონარში მოხვედრამდე იღუპება. იმისთვის, რომ პაციენტი გადარჩეს, სახიფათო არითმიის დაწყების პირველივე წუთებში უნდა ჩავერიოთ. ამასთან, მთავარი მეთოდი ამ დროს დეფიბრილაციაა. გასაგებია, რომ ასეთ მოკლე დროში შეუძლებელია, სასწრაფო დახმარების ბრიგადამ მიუსწროს პაციენტს და დეფიბრილაცია ჩაუტაროს, ამიტომ, სამწუხაროდ, ადამიანები იღუპებიან.
- აქვს თუ არა უეცარ კარდიულ სიკვდილს რაიმე წინარე მდგომარეობა, ფონი? ხშირად გვესმის, რომ ადამიანი, განსაკუთრებით - ახალგაზრდა, არ ეწეოდა, არ სვამდა, არაფერი აწუხებდა და უეცრად გარდაიცვალა. გამოდის, რომ პრაქტიკულად ჯანმრთელ ადამიანსაც შეიძლება დაეწყოს ასეთი სახიფათო არითმია?
- თეორიულად ჯანმრთელსაც შეიძლება დაეწყოს არითმია, თუმცა ამის ალბათობა ძალიან მცირეა, თითქმის ნულის ტოლი. არსებობს კონტინგენტი პაციენტებისა, რომლებსაც სახიფათო არითმიის განვითარების გამო უეცარი კარდიული სიკვდილის მაღალი რისკი აქვთ. ეს ის კატეგორიაა, რომელსაც აღენიშნება გენეტიკური პათოლოგიები, მაგალითად, ბრუგადას სინდრომი, დილატაციური ან ჰიპერტოფიული კარდიომიოპათია (საზოგადოდ, არსებობს კარდიომიოპათიების მთელი ჯგუფი) და სხვა. რისკჯგუფში იმყოფებიან გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებიც, რომელთაც დაქვეითებული აქვთ მიოკარდიუმის შეკუმშვის ფუნქცია. თუ მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია 35%-ზე დაბალია, პაციენტს უტარდება ადეკვატური თერაპია, მაგრამ განდევნის ფრაქცია არ იზრდება, ის უმეტესად სწორედ უეცარი კარდიული სიკვდილით იღუპება. სამწუხაროდ, საქართველოში ექიმებმა დღემდე არ იციან, რომ ასეთი პაციენტები არითმოლოგთან უნდა მოხვდნენ, რომ მათ გაიდლაინით ეკუთვნით დეფიბრილატორის იმპლანტაცია. ამ მოწყობილობის ჩანერგვა საჭიროა არა მხოლოდ მათთვის, ვინც უკვე გადაიტანა სიცოცხლისათვის საშიში არითმიის ეპიზოდი, არამედ მათთვისაც, ვისაც აქვს მაღალი რისკი ანუ დიდი ალბათობა, მომავალში დაემართოს ასეთი არითმია. ამ კუთხით განსაკუთრებული ყურადღებაა საჭირო გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებთან. ასეთი პაციენტების თითქმის ნახევარი სწორედ უეცარი კარდიული სიკვდილით იღუპება. სახიფათო არითმიების განვითარების ალბათობა იზრდება მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის დაქვეითებისას. ასეთ პაციენტებს, გარდა მკურნალი კარდიოლოგის მეთვალყურეობისა, არითმოლოგის კონსულტაციაც სჭირდებათ.
- გამოდის, რომ თქვენ მიერ დასახელებული პაციენტების გადარჩენის ერთადერთი გზა დეფიბრილატორის იმპლანტაციაა...
- ასეა. უეცარი კარდიული სიკვდილის პრევენციის ერთადერთი საშუალება იმპლანტირებადი კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორია. კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორი რამდენიმე წამში ამოიცნობს სახიფათო არითმიას და მოახდენს სათანადო ჩარევას (მათ შორის - გამოიყენებს ელექტრულ შოკს). ის ყველაფერს გააკეთებს პაციენტის გადასარჩენად. აღარ იქნება საჭირო სასწრაფო დახმარების ბრიგადის გამოძახება. ზემოთ უკვე მოგახსენეთ, რომ სასწრაფო, პრაქტიკულად, ვერც კი მიუსწრებს პაციენტს ელექტროშოკისთვის და ადამიანი დაიღუპება.
- როგორ ტარდება დეფიბრილატორის ჩანერგვის ოპერაცია?
- კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორი უმთავრესად მარცხენა ლავიწქვეშა მიდამოში ინერგება. ვინაიდან მარჯვენა ხელი უფრო აქტიურია, მის შეზღუდვას ვერიდებით. ამავე მიზეზით ცაციებთან იმპლანტაცია ხდება მარჯვენა ლავიწქვეშა მიდამოში. აქ ადგილობრივი ანესთეზიით კეთდება 6-7-სმ-იანი განაკვეთი, იჭრება მხოლოდ კანი და კანქვეშა ცხიმოვანი ქსოვილი, არ ხდება გულის გაჭრა და ზოგადი ანესთეზიის გამოყენება. ოპერაცია დაახლოებით 1 საათს გრძელდება. პაციენტი ეწერება ოპერაციიდან მეორე დღეს. ლავიწქვეშა ვენაში იდგმება სპეციფიკური ელექტროდი ან ელექტროდები - იმდენი, რამდენიც სჭირდება აპარატს. ეს ელექტროდი (ან ელექტროდები) ცალი ბოლოთი გულზე მაგრდება, მეორით კი აპარატზე, რათა მან შეძლოს გულის მუშაობის მუდმივი კონტროლი და შესაბამისი თერაპიის განხორციელება. თუ აპარატი ერთკამერიანია (ყველაზე ხშირად სწორედ ასეთი გამოიყენება), ელექტროდი მაგრდება მარჯვენა პარკუჭის მწვერვალზე, ხოლო თუ ორკამერიანია, ცალი ელექტროდი ისევ იქ მაგრდება, მეორე კი მარჯვენა წინაგულის ყურში. გულში ელექტროდები თავისუფლად კი არ დევს, არამედ იხრახნება, ანუ ფიქსირდება, რომ არ გადაადგილდეს და არ მოხდეს არტეფაქტი. წინააღმდეგ შემთხვევაში შესაძლოა აპარატმა არტეფაქტი გულის მუშაობის ხარვეზად აღიქვას და შესაბამისი ჩარევა განახორციელოს. ოპერაციის გართულებების რისკი ძალიან დაბალია. პაციენტი მეორე დღეს საკუთარი ფეხით მიდის სახლში და ის უკვე 99%-ით არის დაცული სიკვდილისგან. დანარჩენი 1% ფაქტობრივად ტექნიკის გამტყუნების ალბათობაა. ასე შესაძლოა ავტომანქანამაც უმტყუნოს მძღოლს. რეალურად მე ჯერ არ მყოლია პაციენტი, რომლისთვისაც აპარატს ემტყუნოს. კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორს აქვს ორი ძირითადი ალგორითმი არითმიის მოსახსნელად. ერთია სპეციფიკური იმპულსების გაშვება, რაც შედარებით მარტივი და უმტკივნეულო მეთოდია. პაციენტი შესაძლოა ისე გადარჩეს, ვერც კი გაიგოს, რომ სიკვდილი ემუქრებოდა. თუ აპარტი ამ მეთოდით ვერ მოერია არითმიას, მეორე მეთოდს - ელექტრულ შოკს გამოიყენებს. ამ დროს პაციენტი გრძნობს დენის დარტყმას, რომელიც საკმაოდ უსიამოვნოა, მაგრამ, დამეთანხმებით, გარდაცვალებას სჯობია.
- გამოდის, რომ მოწყობილობა ყოველ წამს აკონტროლებს პაციენტის გულისცემას...
- მეტიც - მას აქვს თავისი ალგორითმი, ე. წ. მინიკომპიუტერი, რომელიც ხვდება, რომ აჩქარება სახიფათოა და უნდა ჩაერიოს. კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორი მეტად დახვეწილი აპარატია. ჩვეულებრივი აჩქარების დროს, როდესაც, მაგალითად, პაციენტი გარბის ან ღელავს, არ ერევა; ერთვება მხოლოდ მაშინ, როდესაც სახიფათო არითმიას შეამჩნევს.
- რამდენი წელია, რაც საქართველოში კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორის ჩანერგვა ხდება და რა ჯდება ეს ოპერაცია?
- დაახლოებით ათი წელია. თავად მე ამ კლინიკაში 2007 წლიდან ვმუშაობ და მთელი ეს ხანია, ამ საქმეს ვემსახურები. თბილისში სულ ექვს კლინიკაში ტარდება ეს ოპერაცია. გამოიყენება უმთავრესად ამერიკული და გერმანული აპარატები. მათი ექსპლუატაციის ვადა საშუალოდ 6-7 წელია. ეს დამოკიდებულია განხორციელებული ჩარევების რიცხვზე, გაშვებულ ელექტრულ შოკებზე, ასე რომ, დეფიბრილატორის მოქმედება შესაძლოა ცოტა მეტ ან ნაკლებ ხანს გაგრძელდეს. მის ვარგისობას, ქმედობაუნარიანობას სპეციალური პროგრამით ვამოწმებთ, ვადგენთ, რა რესურსი დარჩა აპარატს. გარდა ამისა, საჭიროებისამებრ ვცვლით მის რეჟიმს, პროგრამას. სპეციალური მოწყობილობით ვაკონტროლებთ დეფიბრილატორს, დეტალურად ვშიფრავთ, როგორ დაიწყო არითმიის ეპიზოდი, როგორ განვითარდა, როდის და როგორ ჩაერთო აპარტი, ანუ რამდენჯერ გადაარჩინა მან პაციენტი სიკვდილს. ყოველივე ამას ვადგენთ ერთგვარი კომპიუტერული ჩანაწერით. როგორც კი პაციენტის გულში რაიმე სერიოზული ძვრა მოხდება, აპარატი ამას იწერს და იმახსოვრებს, ჩვენ კი შემდგომ აქ ვნახულობთ. პაციენტები გეგმურად, 6 თვეში ერთხელ მოდიან შესამოწმებლად. ვადის გასვლის შემდეგ აპარატი იცვლება. მისი იმპლანტაცია დაახლოებით 13-დან 17 ათას ლარამდე ჯდება.
- ამ საკითხის თაობაზე ჩვენში ინფორმაციის დიდი დეფიციტია. როგორც თავადაც ბრძანეთ, არათუ რიგითმა მოქალაქეებმა, ბევრმა ექიმმაც არ იცის დეფიბრილატორის იმპლანტაციის შესახებ. საინტერესოა, როგორღა ხვდებიან თქვენთან პაციენტები...
- ზოგიერთი კარდიოლოგი აკვალიანებს და აგზავნის რისკჯგუფში მყოფ პაციენტებს. ზოგს არც კი აქვს ეს ინფორმაცია. კონტინგენტს, რომელიც ჩვენთან, ჩვენს კლინიკაში მკურნალობს, ჩვენ ყოველთვის ვაწვდით სათანადო ინფორმაციას, თუ, რა თქმა უნდა, სჭირდებათ. პაციენტმა აუცილებლად უნდა იცოდეს, რომ დეფიბრილატორს მისთვის სასიცოცხლო მნიშვნელობა აქვს, რომ მის გარეშე უეცარი კარდიული სიკვდილის რისკი ძალზე მაღალია. ეს პაციენტს არითმოლოგმა უნდა აუხსნას. მანვე უნდა შეაფასოს რისკები და განსაზღვროს, სჭირდება იმპლანტაცია პაციენტს თუ არა. ყოველივე ამას პაციენტი თავად ვერასოდეს მიხვდება. ყველა ექიმმა უნდა იცოდეს, რომ მარცხენა პარკუჭის დაქვეითებული განდევნის ფრაქციის მქონე პაციენტი აუცილებლად უნდა გაუშვას არითმოლოგთან რისკების შესაფასებლად. გარდა ინფორმაციის დეფიციტისა, პრობლემაა მძიმე სოციალურ-ეკონომიკური ფონიც. ფიბრილატორი ძალიან ძვირია, აქედან გამომდინარე, ყველა ვერ ინერგავს მას. ამჟამად კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორის ჩანერგვა არ ფინანსდება საყოველთაო ჯანდაცვის სტანდარტული პაკეტით. უფრო კონკრეტულად, ფინანსდება მხოლოდ ასაკობრივ პენსიონერებთან და სოციალურად დაუცველებთან. არადა ის ბევრ ახალგაზრდასაც სჭირდება. ვიმედოვნებთ, რომ საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის შემდგომი გადახედვისას ამ პროგრამაში კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორიც მოხვდება. ასეა თუ ისე, უნდა ითქვას, რომ საყოველთაო ჯანდაცვა დიდი შვებაა ჩვენი თანამოქალაქეებისთვის და ასეთი წარმატებული პროექტი ჯანდაცვის სამინისტროში არასოდეს ყოფილა. საზოგადოდ, ბოლო ორ წელიწადში იმპლანტაციების სტატისტიკა საგრძნობლად გაუმჯობესდა.
- რას გულისხმობთ? ჩვენი ქვეყანა ძალიან ჩამორჩება ამ კუთხით?
- გასული წლის სტატისტიკით, საქართველოში ჩაინერგა მხოლოდ 59 კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორი, რაც მილიონ კაცზე გადაანგარიშებით ნიშნავს 11,9 იმპლანტაციას. შედარებისთვის: აშშ-ში მილიონ კაცზე ხდება დაახლოებით 470 კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორის ჩანერგვა. წლევანდელი მონაცემები ჯერ არ დამიჯამებია, წლის ბოლომდე კიდევ არის დრო. მე მონაცემებს ყოველი წლის ბოლოს სპეციალურად ვითვლი და ვადარებ სხვა ქვეყნების სტატისტიკას. ლიდერია აშშ. იქ დეფიბრილატორს პრაქტიკულად ყველას უნერგავენ, ვისაც კი სჭირდება. თუ აშშ-ის მაჩვენებელს 100%-ად მივიჩნევთ და მის სტატისტიკას ჩვენს მონაცემებს შევადარებთ, გამოვა, რომ მაღალი რისკის პაციენტების მხოლოდ 2,5%-ს დავეხმარეთ. ამ ყველაფრის მიზეზი, რა თქმა უნდა, არსებული სოციალური ფონი და ინფორმაციის დეფიციტია. თუმცა ისიც უნდა აღვნიშნო, რომ ჯამში სხვა ქვეყნებთან შედარებით უკეთესი მდგომარეობა გვაქვს. მაგალითად, ვნერგავთ უკრაინაზე 10-ჯერ მეტს (საერთოდ გასაოცარია, როგორ იცავენ უკრაინაში ხალხს უეცარი კარდიული სიკვდილისაგან), ბულგარეთსა და რუმინეთზე მეტს, ოდნავ ჩამოვრჩებით რუსეთსა და ყაზახეთს, საგრძნობლად - დასავლეთ ევროპას. ვიმედოვნებთ, პაციენტების განათლებით, ექიმებისა და სახელმწიფოს ერთობლივი ძალისხმევით უეცარი კარდიული სიკვდილის შემთხვევები საქართველოშიც საგრძნობლად შემცირდება.