ხელოვნური თირკმელი - ჰემოდიალიზი და პერიტონეული დიალიზი
დიალიზს ძალზე საინტერესო ისტორია აქვს, რომელსაც მოგვიანებით აუცილებლად მოგითხრობთ მედიცინის ისტორიის რუბრიკით, ამჯერად კი იმის თქმას დავჯერდებით, რომ ჰემოდიალიზი ურემიით მომაკვდავს პირველად 1924 წელს ჩაუტარა გერმანიაში ექიმმა გეორგ ჰაასმა (ურემია ორგანიზმის თვითმოწამვლაა დაავადებული თირკმელების მიერ მავნე ნივთიერებათა გამოძევების უნარის დაქვეითების გამო).
დღეს ჰემოდიალიზი და პერიტონეული დიალიზი წარმატებით გამოიყენება მსოფლიოს მრავალ ქვეყანაში, მათ შორის - საქართველოშიც. სწორედ ამ რთულ და სასიცოცხლოდ აუცილებელ პროცედურაზე გვესაუბრება დიალიზის, ნეფროლოგიისა და ეფერენტული მეთოდებით მკურნალობის ცენტრის "ვია-ვიტას" ექიმი დიანა ჩადუნელი.
- ქალბატონო დიანა, რა არის ჰემოდიალიზი და პერიტონეული დიალიზი? რით განსხვავდება ისინი ერთმანეთისგან და როდის რომელი ინიშნება? როგორ და რა თვალსაზრისით ცვლის დიალიზი თირკმლის ფუნქციას?
- თირკმლის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის სამკურნალოდ გამოიყენება ექსტრაკორპორალური მკურნალობის შემდეგი მეთოდები: ჰემოდიალიზი, ჰემოფილტრაცია, ჰემოდიაფილტრაცია, ულტრაფილტრაცია, ასევე - პერიტონეული დიალიზი, რომელიც საკუთრივ ექსტრაკორპორალური მკურნალობის მეთოდებს არ მიეკუთვნება, რადგან ამ შემთხვევაში ნახევარგამტარი მემბრანის როლს ასრულებს პერიტონეუმი და არა ხელოვნური მასალისგან დამზადებული მემბრანა, რომელიც გამოიყენება ყველა დანარჩენი ზემოთ ჩამოთვლილი მეთოდის დროს.
ტერმინი "დიალიზი" გულისხმობს სისხლის გაწმენდის ისეთ სისტემას, რომელიც მოიცავს წყალში ხსნადი ნივთიერებების მიმოცვლას სადიალიზო სითხესა და სისხლს შორის ნახევარგამტარი მემბრანის ორივე მხარეს.
ჰემოდიალიზის დროს ხდება სისხლის გაწმენდა სხვადასხვა მოლეკულური წონის ნივთიერებებისგან - ეგრეთ წოდებული ურემიული ტოქსინებისგან, წყალმარილოვანი და მჟავატუტოვანი ბალანსის აღდგენა. ეს პროცესი ხორციელდება დიფუზიისა და ულტრაფილტრაციის მეშვეობით.
ნახევარგამტარი მემბრანის როლს ასრულებს დიალიზატორი - ხელოვნური ბიომასალისგან დამზადებული მრავალბოჭკოვანი სისტემა. მის ერთ მხარეს მოქცეულია სადიალიზო სითხე. ჰემოდიალიზის სეანსის დროს სისხლი ხელოვნური თირკმლის აპარატის საშუალებით გადადის დიალიზატორში, გაივლის მას და უბრუნდება პაციენტს.
სისხლისა და სადიალიზო სითხის ურთიერთსაწინააღმდეგო მიმართულებით მოძრაობა უზრუნველყოფს ურემიული ტოქსინების ელიმინაციას. სადიალიზო სითხის შემადგენლობა შერჩეულია იმგვარად, რომ სისხლის ელექტროლიტური და მჟავატუტოვანი წონასწორობა დიალიზატორიდან გამოსვლის შემდეგ ნორმალურ მაჩვენებლებს მიუახლოვდეს.
პერიტონეული დიალიზი წარმოადგენს თირკმელჩანაცვლების ისეთ მეთოდს, რომლის დროსაც პერიტონეუმი ასრულებს დიალიზატორის როლს. პერიტონეუმის გასწვრივ ელექტროლიტებისა და ურემიული ტოქსინების მოძრაობა დიფუზიას ეფუძნება, ხოლო ჭარბი სითხე გამოიყოფა ოსმოსური გრადიენტის მეშვეობით, რომელსაც ქმნიან მუცლის ღრუში შეყვანილ სადიალიზო ხსნარში არსებული გლუკოზა ან დექსტროზა.
სადიალიზო სითხე მუცლის ღრუში ყოვნდება 4-8 საათს, ესე იგი ერთი დღის განმავლობაში საჭირო ხდება 2-2,5 ლიტრი სადიალიზო ხსნარის 3-5-ჯერადი გამოცვლა.
- როდის დაისმის დიალიზის ჩატარების საკითხი? საზოგადოდ, რა კატეგორიის პაციენტებს ენიშნებათ ის? რომელი ფიზიოლოგიური მაჩვენებლების საფუძველზე ხდება მისი დანიშვნა?
- თირკმლის ქრონიკული დაავადების IV და V სტადიების დროს რეკომენდებულია:
- არტერიული წნევის მკაცრი კონტროლი;
- წყალმარილოვანი ცვლის კორექცია (ჰიპერკალიემია, ჰიპოკალციემია, ჰიპერფოსფატემია);
- მჟავატუტოვანი წონასწორობის, კერძოდ კი მეტაბოლური აციდოზის კორექცია;
- რენული (თირკმლისმიერი) ანემიის კორექცია;
- თირკმელჩანაცვლებითი თერაპიისთვის პაციენტის მომზადება, რაც გულისხმობს: თირკმელჩანაცვლებითი თერაპიის სახეობის - ჰემოდიალიზის, პერიტონეული დიალიზისა თუ პრეემფტიური ტრანსპლანტაციის (თირკმლის გადანერგვა დიალიზით მკურნალობის დაწყებამდე) - წინასწარ განსაზღვრას პაციენტის, მისი ახლობლების სურვილის, სამედიცინო ჩვენებებისა და პაციენტის სოციალური მდგომარეობის გათვალისწინებით (მაგალითად, გასათვალისწინებელია ჰემოდიალიზის ცენტრიდან სიშორე, ასევე - პაციენტის დასაქმება და სხვა); ჰემოდიალიზის შემთხვევაში - სისხლძარღვოვანი მიდგომის წინასწარი უზრუნველყოფა და პერიტონეული დიალიზის შემთხვევაში პერიტონეული დიალიზის კათეტერის დროული იმპლანტაცია; ზემოაღნიშნული ღონისძიებების შემდეგ - დიალიზით მკურნალობის დაწყება ან პრეემფტიური ტრანსპლანტაცია.
როდესაც გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარე (გფს) ნაკლებია 15 მლ/წთ/1,73მ2-ზე, აუცილებელია პაციენტის მდგომარეობის შეფასება თვეში ერთხელ, ჰიპერტონიის, ჰიპერჰიდრატაციის, ბიოქიმიური მაჩვენებლების, რენული ანემიის, რენული ოსტეოპათიისა და მალნუტრიციის სამართავად. თირკმელჩანაცვლებითი თერაპიის დაწყება რეკომენდებულია, როდესაც გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარეა 8-10 მლ/წთ/1,73მ2.
ამ რეკომენდაციის დაცვა განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის, მაგალითად, შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულებისა და იმ პირებისთვის, რომელთაც მკვეთრად აქვთ გამოხატული ურემიისთვის დამახასიათებელი კლინიკური სიმპტომები, კერძოდ, ურემიასთან ასოცირებული სიმპტომები:
ა) გულისრევა, ღებინება, უმადობა და მასთან დაკავშირებული კვების პრობლემები, სხვა გასტროინტესტინური (ანუ კუჭ-ნაწლავის) დარღვევები - ისეთი, როგორიც არის ჰემორაგიული გასტრიტი, ილეიტი (წვრილი ნაწლავის ქვედა ნაწილის, თეძოს ნაწლავის ანთება) და კოლიტი (მსხვილი ნაწლავის ანთება) ჰემორაგიული კომპონენტებით ან მის გარეშე;
ბ) მენტალური სტატუსის ცვლილებები: მოთენთილობა, ძილიანობა, სტუპორი (გაშეშება, გაშტერება, სრული მოტორული შეკავება, გარეშე გამღიზიანებლებზე რეაქციის მოსპობა), კომა ან დელირიუმი (ცნობიერების მოშლა, ბოდვა), ურემიული ენცეფალოპათია (ასთერიქსი, ტრემორი, იგივე უნებლიე რხევითი მოძრაობა, კრუნჩხვა, მულტიფოკალური კუნთური კლონუსი);
გ) პერიკარდიტი (სისხლდენის და/ან ტამპონადის მაღალი რისკი ამ შემთხვევაში დიალიზის სასწრაფო ჩვენებაა);
დ) ჰემორაგიული დიათეზი, დაკავშირებული თრომბოციტების ურემიულ დისფუნქციასთან (სასწრაფო ჩვენებაა დიალიზისთვის, თუმცა ეს მდგომარეობა შეიძლება გამოსწორდეს ჰემატოკრიტის 30%-ზე მეტად მომატების შემთხვევაში);
ე) რეფრაქტერიული ან პროგრესირებადი ჰიპერჰიდრატაცია;
ვ) არაკონტროლირებადი ჰიპერკალიემია;
ზ) მძიმე მეტაბოლური აციდოზი, განსაკუთრებით - ოლიგურიის (შარდის გამოყოფის შემცირების) მქონე პაციენტებში.
- რა სიხშირით უტარდებათ პაციენტებს დიალიზი? რაზეა დამოკიდებული ინტერვალების ხანგრძლივობა? რა წესებისა თუ პირობების დაცვაა საჭირო ამ პერიოდში? როგორია თვით პროცედურის ხანგრძლივობა და რაზეა ის დამოკიდებული? რისი კონტროლია აუცილებელი და რა რეკომენდაციები ეძლევათ დიალიზზე მყოფ პაციენტებს? როგორი უნდა იყოს დიალიზზე მყოფი ადამიანების ცხოვრების წესი?
- ჰემოდიალიზის დოზირება ანუ სეანსების რაოდენობა და ხანგრძლივობა დაბალი მოლეკულური წონის ტოქსინის, შარდოვანას, კინეტიკური მაჩვენებლის მიხედვით გამოითვლება. ჰემოდიალიზის სეანსი ადეკვატურად მიიჩნევა, როდესაც კტ/ვ ³ 1,2, ხოლო URR ³ 65%-ის.
სტანდარტულ დოზად ითვლება ჰემოდიალიზის ოთხსაათიანი სეანსი კვირაში სამჯერ. სეანსის ხანგრძლივობას და/ან სიხშირეს უზრდიან პაციენტებს, რომელთაც ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა ან კარდიოვასკულური პრობლემები აღენიშნებათ (ესენი უმთავრესად ხანდაზმული პაციენტები არიან).
დიალიზატორი პაციენტის სხეულის ფართობისა და ადეკვატურობის მაჩვენებლების მიხედვით შეირჩევა. დიალიზატორის შერჩევისას ასევე გასათვალისწინებელია მასალის ბიოთავსებადობა და ჰიდრავლიკური მახასიათებლები.
ბიოთავსებადობასთან დაკავშირებით უნდა მოგახსენოთ, რომ მოდიფიცირებული ცელულოზა/სინთეზური მასალის დროს არ აღინიშნება კომპლემენტისა და ლეიკოციტების აქტივაცია ისე, როგორც არამოდიფიცირებული ცელულოზის შემთხვევაში. რაც შეეხება ჰიდრავლიკურ მახასიათებლებს, ისინი მნიშვნელოვანია დაბალი (low flux) და მაღალი (high flux) ნაკადის (ნაჩვენებია საშუალო მოლეკულური წონის ტოქსინების, მაგალითად, ბეტა 2-მიკროგლობულინის) კლირენსის გასაუმჯობესებლად. ჰემოდიალიზისთვის განკუთვნილი წყალი უნდა იყოს ულტრასუფთა. ის სადიალიზო მანქანებს წყალდამამზადებელი სისტემიდან მიეწოდება. წყალდამამზადებელ სისტემაში ხდება წყლის დარბილება, დეიონიზაცია, დემინერალიზაცია, დისტილაცია და ფილტრაცია. აუცილებელია სადიალიზო წყლის ქიმიური და ბაქტერიოლოგიური სისუფთავის რუტინული და რეგულარული მონიტორინგი.
ჰემოდიალიზის დროს ექსტრაკორპორალური თრომბოზის საპროფილაქტიკოდ აუცილებელია ანტიკოაგულაციური ღონისძიებების გატარება არაფრაქციონირებული ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინით.
- რით განისაზღვრება რაციონალურად დანიშნული და სრულფასოვნად ჩატარებული დიალიზის შედეგი, რა ეფექტს ელიან ჩვეულებრივ ექიმი სპეციალისტები და რა პარამეტრებით აფასებენ დიალიზის ეფექტურობას?
- ჰემოდიალიზზე უკვე მოგახსენეთ. რაც შეეხება მუდმივ ამბულატორიულ პერიტონეულ დიალიზს, ის ადეკვატურად მიიჩნევა მაშინ, როდესაც კვირის kt/v ³ 1,7; CrCl ³ 45 ლ/კვირაში/1,73 მ2 (ერთი კვირის კრეატინინის კლირენსი), ხოლო პერიტონეუმის ულტრაფილტრაციის უნარი - ნორმალურად, როდესაც მაღალპროცენტიანი გლუკოზის 2 ლიტრი ხსნარის მუცლის ღრუში 4-საათიანი დაყოვნების შემდეგ ულტრაფილტრაციის რაოდენობა ³ 400 მლ.
მუდმივი ამბულატორიული პერიტონეული დიალიზი უნდა წარმოებდეს პერიტონეული დიალიზის ადეკვატურობის მაჩვენებლებისა და პაციენტის პერიტონეუმის მიერ დაბალმოლეკულური ნივთიერებების ტრანსპორტირების მახასიათებლების მიხედვით. პერიტონეუმის ტრანსპორტის ტიპი განისაზღვრება პერიტონეუმის წონასწორობის ტესტით (PET), რომელიც პაციენტს უნდა უტარდებოდეს წელიწადში 2-ჯერ ან თითოეული პერიტონიტიდან 6 კვირის შემდეგ. აღნიშნული ტესტის მიხედვით პაციენტებს დაბალი, საშუალოდ დაბალი, საშუალოდ მაღალი ან მაღალი ტრანსპორტის პერიტონეუმის მქონეებად ყოფენ.
- რა გართულებები ახასიათებს ჰემოდიალიზსა და პერიტონეულ დიალიზს? აქედან გამომდინარე, რის გათვალისწინებაა საჭირო, რომელი წესების დაცვაა სავალდებულო ექიმისა თუ პაციენტისთვის?
- ჰემოდიალიზთან ასოცირებულ ინფექციებთან დაკავშირებით მოგახსენებთ, რომ ბაქტერიული ინფექციები, კერძოდ, სტაფილოკოკით განპირობებული სეპტიცემიები ჰემოდიალიზის ყველაზე ხშირი და სიცოცხლისთვის საშიში ინფექციური გართულებებია (სეპტიცემია სეფსისის სახეა, განპირობებული ტოქსინების ზემოქმედებით). აქედან გამომდინარე, სისხლძარღვოვანი მიდგომის, როგორც ცენტრალური ვენური კათეტერების, ასევე არტერიულ-ვენური ფისტულების მენეჯმენტი მკაცრად უნდა იყოს დაცული ჰემოდიალიზის ყველა ცენტრში. აღსანიშნავია:
- კვების პრობლემები, რომლებიც დაკავშირებულია არა მარტო საკვების მიღების შემცირებასთან დიეტის, უმადობის, დისპეფსიის, ფინანსური პრობლემებისა და ზოგიერთი სხვა მიზეზის გამო, არამედ ჰემოდიალიზის დროს გაძლიერებულ კარგვასა და ცილის გაძლიერებულ კატაბოლიზმთან;
- გასტროინტესტინური სისხლდენები, რომელთა რისკიც იზრდება ჰემოდიალიზის დროს ურემიისა და ჰეპარინიზაციის გამო;
- კარდიოვასკულური და ნევროლოგიური პრობლემები.
საკუთრივ ჰემოდიალიზის პროცედურის გართულებებს მიეკუთვნება ჰიპოტენზია (20-30%), კრუნჩხვა (5-20%), გულისრევა და ღებინება (5-15%), თავის ტკივილი (5%), ტკივილი მკერდის მიდამოში (2-5 %), ზურგის არეში (2-5%), ქავილი (5%), შემცივნება და კანკალი (1%). ყველა ამ გართულებას მეტ-ნაკლები წარმატებით მკურნალობენ ჰემოდიალიზის პროცესში.
იშვიათ მძიმე გართულებებს მიეკუთვნება დარღვეული წონასწორობის სინდრომი (დიზეკვილიბრიუმი), არითმია, გულის ტამპონადა, ქალასშიგა სისხლჩაქცევა, გულყრა, ჰემოლიზი, ჰაეროვანი ემბოლია.
პერიტონეული დიალიზის გართულებებია:
- ინფექციური გართულებები - პერიტონიტი და კათეტერის გამოსავალი ნაწილის ინფექცია, რომელთა მკურნალობა და პროფილაქტიკა წარმოებს საერთაშორისო გაიდლაინების მიხედვით;
- მექანიკური გართულებები - თიაქარი, ხსნარის ჩაქცევა და კათეტერის ობსტრუქცია (დახშობა), რომელთა მენეჯმენტიც აგრეთვე ISPD-რეკომენდაციების მიხედვით წარმოებს;
- სასქესო ორგანოების შეშუპება;
- რესპირატორული გართულებები (ჰიდროთორაქსი, სუნთქვის მექანიკის დარღვევა).
პერიტონეული დიალიზის კათეტერის ექსპლანტაცია (ამოღება) ნაჩვენებია მკურნალობარეზისტენტული პერიტონიტის შემთხვევაში ანუ მაშინ, როდესაც კლინიკური გაუმჯობესება არ აღინიშნება მკურნალობის დაწყებიდან პირველი 72 საათის განმავლობაში და პერიტონეული დიალიზის ხსნარი მკურნალობის ფონზე 4-5 დღის განმავლობაში ამღვრეული რჩება; ასევე - კათეტერის დისლოკაციისა და ობსტრუქციისას, ოღონდ მას შემდეგ, რაც საერთაშორისო ISPD-გაიდლაინით გათვალისწინებულ ყველა ღონისძიებას ცდიან.