რუბრიკები
პნევმოთორაქსი - pneumothorax - пневмоторакс
პნევმოთორაქსი პლევრის ღრუში ჰაერის ან აირების დაგროვებაა. პლევრა ორი - ვისცერული და პარიეტული - ფურცლისგან შემდგარი გარსია, რომელიც გარს აკრავს ფილტვს. ამ ფურცლებს შორის (ანუ პლევრის ღრუში) ჰაერის დაგროვების შემთხვევაში ფილტვი იჭმუხნება, რასაც სერიოზული სიმპტომები მოჰყვება.
პლევრის ღრუში აირები შეიძლება მოხვდეს:
  • ვისცერული პლევრის, დიაფრაგმის, შუასაყრის ან საყლაპავის დაზიანებისას, ფილტვიდან აირის გამოსვლისა და პლევრის ღრუში დაგროვების შედეგად;
  • გულმკერდის კედლისა და პარიეტული პლევრის მთლიანობის დარღვევის გამო გარემოდან აირების პლევრის ღრუში მოხვედრის შედეგად;
  • ემპიემის ფონზე ბრონქების მიერ აირების პროდუცირების გამო.
პირველ ორ შემთხვევაში პნევმოთორაქსი შეიძლება იყოს ღია, დახურული და სარქვლოვანი.
  • ღია პნევმოთორაქსის დროს პლევრაში დაგროვილი ჰაერი გულმკერდის ჭრილობით ან დიდი ბრონქით დაკავშირებულია ატმოსფეროსთან და აირი პლევრის ღრუსკენ და საპირისპირო მიმართულებით თავისუფლად მოძრაობს.
  • დახურული პნევმოთორაქსის შემთხვევაში პლევრაში არსებულ ჰაერს ატმოსფეროსთან კავშირი არ აქვს; მისთვის დამახასიათებელია პლევრის ღრუში აირის ერთჯერადი შეღწევა დაზიანების მომენტში, რის შემდეგაც აირი არც ერთი მიმართულებით აღარ მოძრაობს.
  • სარქვლოვანი პნევმოთორაქსის დროს ფილტვის დაზიანებული ქსოვილის ნაფლეთი, სარქვლის მსგავსად, ჩასუნთქვის დროს ატარებს ჰაერს, ამოსუნთქვის დროს კი ხურავს ბრონქს და ჰაერი პლევრის ღრუში რჩება. ამრიგად აირი მხოლოდ პლევრის ღრუში გროვდება, რის გამოც ვითარდება სრული კოლაფსი, შუასაყრის გადაადგილება საღ მხარეს, მზარდი სუნთქვითი და გულსისხლძარღვოვანი უკმარისობა.
განასხვავებენ სპონტანურ, ტრავმულ და იატროგენულ პნევმოთორაქსს.
სპონტანურია პნევმოთორაქსი, რომელიც არ უკავშირდება ტრავმას ან რომელიმე აშკარა მიზეზს. ის შეიძლება იყოს როგორც პირველადი, აღმოცენებული კლინიკურად მნიშვნელოვანი ფილტვის პათოლოგიის გარეშე, ასევე მეორეული, რომელიც ფილტვის პათოლოგიის გართულების სახით აღმოცენდება.
  • ტრავმული პნევმოთორაქსი ვითარდება გულმკერდის ღრუს ღია ან დახურული ტრავმის შედეგად - ამ დროს ჰაერმა პლევრის ღრუში შეიძლება შეაღწიოს ფილტვის გახეული ქსოვილიდან ან გულმკერდის ფიცრის დეფექტიდან.
  • იატროგენული პნევმოთორაქსი წარმოიშობა მკურნალობის ან დიაგნოსტიკური ჩარევის (პლევრის პუნქცია, ცენტრალური ვენების კათეტერიზაცია, თორაკოცენტეზი, პლევრის ბიოფსია) გართულების სახით.

სპონტანური პნევმოთორაქსი
1. პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსი
პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსი წელიწადში 100 000 კაციდან 1-18-ს უვითარდება. ჩვეულებრივ, ემართებათ მაღალ, გამხდარ 10-დან 30 წლამდე ასაკის ვაჟებსა და მამაკაცებს. გაცილებით იშვიათია 40 წლიდან. აღსანიშნავია, რომ თამბაქოს წევა პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსის განვითარების ალბათობას დაახლოებით 20-ჯერ ზრდის.
მართალია, პირველადი სპონტანური პრევმოთორაქსით დაავადებულებს არ აქვთ აშკარად გამოხატული ფილტვისმიერი პათოლოგია, მაგრამ ვიდეოთორაკოსკოპიის დროს მათ 76%-ს და ზოგჯერ 100%-საც კი უდასტურდება სუბპლევრალური ბულების (ჰაერიანი ღრმულების) არსებობა, ღია თორაკოტომიისას კი ეს ბულები 100-დან ასივე შემთხვევაში აღინიშნება. ბულების წარმოშობის მექანიზმი უცნობია. შესაძლოა, ისინი მოწევის შედეგად გააქტიურებული ნეირტოფილებისა და მაკროფაგების გავლენით ფილტვების ელასტიკური ბოჭკოების დეგენერაციის გამო წარმოიშობოდეს. უცნობია მათი გასკდომის მიზეზიც. სწორედ ბულების გახეთქვა იწვევს პნევმოთორაქსს.
დიდი ზომის პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსი ამცირებს ფილტვების სასიცოცხლო მოცულობას და იწვევს სხვადასხვა ხარისხის ჰიპოქსიას. ვინაიდან ამ დროს ფილტვებში აირთა ცვლა არ ირღვევა, ამიტომ არც ჰიპერკაპნია (სისხლში ნახშირორჟანგის მატება) ვითარდება.

სიმპტომები და მიმდინარეობა

პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსი უმეტესად მოსვენებისას აღმოცენდება. პრაქტიკულად ყველა პაციენტი უჩივის გულმკერდის ტკივილს დაზიანებულ მხარეს, ქოშინს. ტკივილი შეიძლება იყოს როგორც სუსტი, ასევე ძალიან ძლიერიც, თუმცა თავდაპირველად უმეტესად მწვავეა, მოგვიანებით კი - ყრუ. სიმპტომები, ჩვეულებრივ, 24 საათში გაივლის, მკურნალობის გარეშეც კი.
მცირე პნევმოპთორაქსის (ჰემითორაქსი 15%-ზე ნაკლებ ადგილს იკავებს) დროს ფიზიკალური სიმპტომატიკა ზოგჯერ არ შეიმჩნევა, ზოგჯერ კი გამოხატულია ტაქიკარდია. თუ პნევმოთორაქსის მოცულობა მეტია, შესაძლოა დაზიანებულ მხარეს გამოვლინდეს გულმკერდის ყაფაზის ექსკურსიის (სუნთქვაში მონაწილეობა) შემცირება, პერკუსიით - კოლოფისებური ხმიანობა, აუსკულტაციით არ ისმინებოდეს სუნთქვა. თუ პულსი 135-ზე მეტია, წნევა დაბალია და გამოხატულია ციანოზი, მაშინ სავარაუდოა დაძაბვის პნევმოპთორაქსი. არტერიულ სისხლში აირების გასინჯვის მონაცემები მწვავე სუნთქვით ალკალოზზე მიუთითებს.

დიაგნოსტიკა
პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსის დიაგნოზს სვამენ ავადმყოფის ჩივილებისა და რენტგენოლოგიური კვლევის საფუძველზე (საჭიროა გულმკერდის რენტგენოგრამის გადაღება დგომისას ან ჯდომისას), მცირე მოცულობის პნევმოთორაქსის (განსაკუთრებით - მწვერვალებში) გამოვლენა უფრო ადვილია, თუ რენტგენოგრაფია და რენტგენოსკოპია ამოსუნთქვის ფაზაში ჩატარდა.

რეციდივის ალბათობა

პირველადი პნევმოთორაქსის რეციდივის ალბათობა 30%-ია. რეციდივი უმეტესად პირველი ეპიზოდიდან პირველი ექვსი თვის განმავლობაში ვითარდება.
პნევმოთორაქსის ხელახალი განვითარების რისკფაქტორებია ფილტვის ქსოვილის ფიბროზი, ასთენიური აღნაგობა, ახალგაზრდა ასაკი და თამბაქოს წევა. პირველი ეპიზოდის დროს კომპიუტერული ტომოგრაფიით ან თორაკოსკოპიით ბულების გამოვლენა რისკფაქტორად არ მიიჩნევა.


2. მეორეული სპონტანური პნევმოთორაქსი

კეთილსაიმედოდ მიმდინარე პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსისგან განსხვავებით, მეორეული პნევმოთორაქსი არცთუ იშვიათად საშიშია სიცოცხლისთვის. საქმე ის არის, რომ ამ ტიპის ავადმყოფებში პნევმოთორაქსის მიზეზია ფილტვის პათოლოგია, რის გამოც მათი გულ-სისხლძარღვთა სისტემის რეზერვი შეზღუდულია.
მეორეული  სპონტანური პნევმოთორაქსის ძირითადი მიზეზებია:
სასუნთქი გზების პათოლოგია:
  • ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება;
  • მუკოვისციდოზი;
  • ასთმური სტატუსი;
ინფექციური დაავადებები:
  • პნევმოცისტური პნევმონია;
  • ნეკროზული პნევმონიტი (ანაერობული, გრამუარყოფითი ფლორით ან სტაფილოკოკებით გამოწვეული);
ფილტვების ინტერსტიციული დაავადება:
  • სარკოიდოზი;
  • იდიოპათიური პნევმოსკლეროზი;
  • ვეგენერის გრანულომატოზი;
  • ლიმფანგიომიომატოზი;
  • ტუბეროზული სკლეროზი;
შემაერთებელი ქსოვილის დაავადებები:
  • რევმატოიდული ართრიტი;
  • მაანკილოზებელი სპონდილოზი;
  • პოლიმიოზიტი ან დერმატომიოზიტი;
  • სკლეროდერმია;
  • მარფანის სინდრომი;
ავთვისებიანი წარმონაქმნი:
  • სარკომა;
  • ფილტვების კიბო;
  • გულმკერდის ენდომეტრიოზი (ე.წ. მენსტრუალური პნევმოთორაქსი).

ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება და პნევმოცისტური პნევმონია აივ ინფექციასთან ასოცირებული დაავადებებია და  დასავლეთის ქვეყნებში მეორეული სპონტანური პნევმოთორაქსის ყველაზე გავრცელებულ მიზეზს წარმოადგენს. აივინფიცირებულების 2-6%-ს მეორეული სპონტანური პნევმოთორაქსი უვითარდება, რაც ძალზე საშიში გართულებაა.
ლიმფანგიომიომატოზი  არის რეპროდუქციული ასაკის ქალების დაავადება, რომელსაც ახასიათებს ლიმფური ძარღვების გლუვკუნთოვანი უჯრედების პროლიფერაცია. ლიმფანგიომიომატოზით დაავადებულთა 80%-ზე მეტში პნევმოთოპრაქსი შესაძლოა დაავადების პირველი გამოვლინება იყოს. ფილტვების ინტერსტიციული დაავადებების დროს პნევმოთორაქსის მკურნალობა ძალიან ძნელია.
მენსტრუაციასთან დაკავშირებული პნევმოთორაქსი, ჩვეულებრივ, ემართებათ 30-40 წლის ქალებს, რომელთაც აქვთ ან გადაიტანეს ენდომეტრიოზი.  მენსტრუალური პნევმოთორაქსი, წესისამებრ, მარცხენამხრივია და ვლინდება მენსტრუაციის დაწყებიდან 72 საათის შემდეგ. მართალია, ამ სახის პნევმოთორაქსი იშვიათია, მაგრამ ადვილი ამოსაცნობია, რადგან მასზე ეჭვის მიტანა ანამნეზის დაწვრილებითი ანალიზითაც შესაძლებელია. ეს თავიდან გვაცილებს ხანგრძლივ კვლევას და ჰორმონული მკურნალობის დროულად დაწყების საშუალებას იძლევა. უეფექტობის შემთხვევაში ჰორმონულ თერაპიას ემატება პლევროდეზი (პლევრის ოპერაცია მისი ობლიტერიზაციის მიზნით). ვინაიდან ჰორმონული თერაპიის შემთხვევაშიც კი რეციდივის ალბათობა 50%-ია, პლევროდეზი შეიძლება დიაგნოზის დასმისთანავე გაკეთდეს.
მეორეული სპონტანური პნევმოთორაქსის სიხშირე დაახლოებით ისეთივეა, როგორიც პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსისა, თუმცა პირველად სპონტანურ პნევმოთორაქსზე ხშირად გვხდება ასაკოვან (60-65 წლის) პაციენტენში, რაც შეესაბამება საერთო პოპულაციაში ფილტვების ქრონიკული დაავადებების პიკს. ფილტვების ქრონიკული არასპეციფიკური დაავადებების მქონე ავადმყოფებში მეორეული სპონტანური პნევმოთორაქსის სიხშირე 100 000-დან 26-ია.
როცა ალვეოლების შიგნით წნევა აღემატება ფილტვის ინტერსტიციაში არსებულ წნევას (ასეთი რამ შეინიშნება ფილტვების ობსტრუქციული დაავადების დროს), ხველისას ალვეოლა იხევა, ინტერსტიციაში ჰაერი შედის და ფილტვის კართან მიედინება, რაც იწვევს ემფიზემას. თუ ალვეოლა კართან ახლოს გაიხა, იხევა პარიეტული პლევრაც და ჰაერი პლევრის ღრუში ხვდება.
პნევმოთორაქსის განვითარების ალტერნატიული მექანიზმია ფილტვის ნეკროზი, მაგალითად, პნევმოცისტური პნევმონიის დროს.

სიმპტომები და მიმდინარეობა


ფილტვის პათოლოგიების მქონე პაციენტები პნევმოთორაქსის დროს ყოველთვის უჩივიან ქოშინს, მაშინაც კი, როცა ჰაერი პლევრის ღრუში ცოტაა. უმრავლესობას აღენიშნება გულმკერდის ტკივილი დაზიანების მხარეს. გარდა ამისა, მოსალოდნელია ჰიპოტონია (არტერიული წნევის დაცემა) და ჰიპოქსემია (სისხლში ჟანგბადის ნაკლებობა), ზოგჯერ - ძლიერი და სიცოცხლისთვის სახიფათოც კი. მეორეული სპონტანური პნევმოთორაქსის დროს, პირველადისგან განსხვავებით, ეს სიმპტომები თავისთავად ყოველთვის არ გაივლის. არცთუ იშვიათად ავადმყოფი უჩივის ჰიპერკაპნიას. ფიზიკალური სიმპტომატიკა ღარიბია და შეიძლება შეინიღბოს ძირითადი დაავადების ნიშნებით (განსაკუთრებით - ფილტვების ობსტრუქციული დაავადების დროს). ფილტვების ქრონიკული არასპეციფიკური  დაავადებების შემთხვევაში, თუ პაციენტი უჩივის შეუქცევად ქოშინს (გასაკუთრებით მაშინ, თუ ეს დაზიანების მხარეს გულმკერდის ტკივილთან არის შერწყმული), საეჭვოა პნევმოთორაქსი.
სპონტანური მეორეული პნევმოთორაქსის რეციდივის ალბათობა 39-40%-ია.

დიაგნოსტიკა

დიაგნოზის დასაზუსტებლად ტარდება რენტგენოლოგიური გამოკვლევა და კომპიუტერული ტომოგრაფია.

მკურნალობა

პნევმოთორაქსის მკურნალობა გულისხმობს პლევრის ღრუდან ჰაერის გამოდევნას და რეციდივის ალბათობის შემცირებას. პნევმოთორაქსის მკურნალობის ოპტიმალური მეთოდია პლევრის ღრუს დრენირება. საჭიროების შემთხვევაში ტარდება ქირურგიული ჩარევა ფილტვზე ან თორაკოსკოპიული მიდგომით, ან თორასკოტომიით. არჩევანი დამოკიდებულია პნევმოთორაქსის მოცულობაზე, კლინიკური სურათის სიმძიმეზე, პლევრის ღრუში ჰაერის გაჟონვის მუდმივობაზე და იმაზე, პირველადია პნევმოთორაქსი თუ მეორეული.
მცირე ზომის (ჰემითორაქსის 15%-ზე ნაკლები) პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსის სიმპტომატიკა შეიძლება მინიმალური იყოს. ის, როგორც აღინიშნა, ხშირად თავისთავად გაივლის და ჰაერი 1-2 კვირის განმავლობაში გაიწოვება. აღსანიშნავია, რომ ჟანგბადით ინჰალაცია პლევრის ღრუდან ჰაერის გაწოვას 4-ჯერ აჩქარებს (ჩვეულებრივი ჰაერით სუნთქვისას გაიწოვება 2% დღეში).
ზოგიერთი ექიმი მცირე ზომის პნევმოთორაქსის შემთხვევაშიც კი ითხოვს ავადმყოფის ჰოსპიტალიზებას, მაგრამ თუ პაციენტი ახალგაზრდაა, ხოლო პნევმოთორაქსი - პირველადი, სპონტანური, თანმხლები პათოლოგიის გარეშე, მაშინ ავადმყოფი მეორე დღესვე შეიძლება გაიწეროს, იმ პირობით, რომ საჭიროების შემთხვევაში სასწრაფოდ დაბრუნდება საავადმყოფოში.
მნიშვნელოვანი ზომის (ჰემითორაქსის 15%-ზე მეტი) ან პროგრესირებადი პირველადი სპონტანური პნევმოთორაქსი მოითხოვს პლევრის ღრუში დრენაჟის (მილის) ჩადგმას. მილი შეიძლება დაუკავშირდეს სპეციალურ ავტომატურ საქაჩს (ტუმბოს) ან ჩაიდოს წყლიან ჭურჭელში. დრენაჟს ტოვებენ 2-4 დღით. რეციდივის შემთხვევაში მიმართავენ პლევროდეზიას ან ქირურგიულ ოპერაციას.
მეორეული სპონტანური პნევმოთორაქსი, როგორც ტრავმული, ისე იატროგენულიც, უფრო აგრესიულ მკურნალობას საჭიროებს. აუცილებელია ჰოსპიტალიზაცია, პლევრის ღრუში სათანადო დრენაჟის ჩადგმა და დაკვირვება. აღსანიშნავია, რომ სპონტანური განკურნება იშვიათია, თანაც არსებული პათოლოგიის გამო ფილტვის რეზერვი შემცირებულია და მცირე გავრცელების პნევმოთორაქსიც კი, მოსალოდნელია, სუნთქვის მნიშვნელოვანი უკმარისობით გართულდეს.
მეორეული პნევმოთორაქსის დროს  უკიდურეს შემთხვევაში ქირურგიულ ოპერაციას მიმართავენ. მართვითი სუნთქვის აპარატის გამოყენებისას გასათვალისწინებელია, რომ ფილტვებში ჩასული ჰაერი დაზიანებული ადგილიდან პლევრის ღრუში მოხვდება, ამიტომ ავადმყოფის ხელოვნურ სუნთქვაზე გადაყვანისას აუცილებელია პლევრის ღრუში მილის ჩადგმა.
პლევრის ღრუში მილის ჩადგმა შეიძლება გართულდეს სისხლდენით, ფილტვის ტრავმით, კანქვეშა ემფიზემით ან პლევრის ღრუს ინფიცირებით.

პირველი დახმარება ღია  პნევმოთორაქსის დროს

ღია პნევმოთორაქსის დროს პლევრის ღრუს უშუალო კონტაქტი აქვს გარე სამყაროსთან, ამიტომ მასში იქმნება ატმოსფერულის ფარდი წნევა, რის გამოც პლევრის ღრუში შედის ჰაერი და ფილტვი იჭმუხნება (ფილტვი გაშლილი რომ იყოს, აუცილებელია პლევრის ღრუში უარყოფითი წნევა); შეჭმუხნული ფილტვი სუნთქვაში აღარ მონაწილეობს, მასში აღარ ხდება აირცვლა და სისხლი ვეღარ მდიდრდება ჟანგბადით.
პირველი დახმარება გულისხმობს ღია ჭრილობის ლიკვიდაციას, რისთვისაც გამოიყენება პოლიეთილენის ფირი და დოლბანდი. დაჭრილი აუცილებლად უნდა დავაწვინოთ ნაჭრილობევ გვერდზე, რათა სისხლს ჭრილობიდან დენის საშუალება მიეცეს.
უნდა ვეცადოთ, ტრავმირებულმა რაც შეიძლება ნაკლები იმოძრაოს.
ვინაიდან შემდგომი მკურნალობა სტაციონარში უნდა განხორციელდეს პროფესიონალი ექიმების (ხშირად ქირურგების) მიერ, ამიტომ დაუყოვნებლივ უნდა იქნეს გამოძახებული სასწრაფო დახმარება.

გართულება

პნევმოთორაქსის გართულების მთავარი მიზეზია პლევრის ღრუში დიდი რაოდენობით ჰაერის არსებობა. გართულების თავიდან აცილება შესაძლებელია პლევრის ღრუდან ჰაერის დროული გამოქაჩვით. თუ ეს პროცედურა დროულად არ ჩატარდა, ფილტვის შეჭმუხნულ წილში მოხდება შეხორცება, რაც ფილტვის ბოლომდე გაშლას შეუძლებელს გახდის.