როგორ წარმოებს პერიტონეული და ჰემოდიალიზის პროცედურები
“ხელოვნური თირკმლის” აპარატის სრულყოფა-დახვეწას მრავალი საინტერესო ფაქტი თუ შრომა უძღოდა, საზოგადოდ კი, დიდი და საინტერესო ისტორია აქვს.
პირველი ჰემოდიალიზი ადამიანს ექიმ გეორგ ხაასმა ჩაუტარა გერმანიაში 1924 წელს. ანტიკოაგულანტის სახით მაშინ მან გამოიყენა გაწმენდილი ჰირუდინი, რომლის ანტიგენურმა თვისებებმა დიალიზის 30-60 წუთზე მეტხანს ჩატარების საშუალება არ მისცა. 1927 წელს პირველად ჰემოდიალიზის დროს ანტიკოაგულანტის სახით გამოიყენეს ჰეპარინი. ამგვარად, ხაასი იყო პირველი, ვინც თავი მოუყარა წარმატებული ჰემოდიალიზისათვის აუცილებელ ყველა კომპონენტს.
ჰემოდიალიზის წყალობით ურემიული კომიდან პაციენტი პირველად 1945 წლის 3 სექტემბერს წარმატებით გამოიყვანეს.
რომ არა “ხელოვნური თირკმლის” თანამედროვე აპარატები, პერიტონეული და ჰემოდიალიზის მაქსიმალურად დახვეწილი პროცედურა, თირკმლის მწვავე თუ ქრონიკული უკმარისობის მქონე უამრავი პაციენტი დაიღუპებოდა.
ჰემო და პერიტონეულ დიალიზზე გვესაუბრება საქართველოს დიალიზის, ნეფროლოგიის და თირკმლის ტრანსპლანტაციის კავშირის თავმჯდომარე, ნეფროლოგიის განვითარების კლინიკური ცენტრის კლინიკური დირექტორი, თბილისის სამედიცინო უნივერსიტეტის ასოცირებული პროფესორი - ირმა ჭოხონელიძე:
- ქალბატონო ირმა, რა არის ჰემოდიალიზი?
- ჰემოდიალიზი თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის ალტერნატიული მეთოდია, რომლის დროსაც სისხლიდან ურემიული ტოქსინების წმენდა ,,ხელოვნური თირკმლის” აპარატის მეშვეობით წარმოებს. რაც შეეხება ,,ხელოვნური თირკმლის” აპარატს, სისხლის წმენდის პროცესი მასში ნახევარგამტარი მემბრანის პრინციპზეა აგებული. ნახევარგამტარი მემბრანა შედგება მცირე დიამეტრის ფორებისგან, რომლებიც ატარებენ დაბალი და საშუალო მოლეკულური წონის და აკავებენ დიდი მოლეკულური წონის ნივთიერებებს. ნახევარგამტარი მემბრანის ეს თვისება გამოიყენება სისხლიდან ურემიული ტოქსინების გამოსადევნად, რომლებიც შესაბამისად მცირე/საშუალო მოლეკულური წონის ნივთიერებებია, მაშინ, როდესაც სასიცოცხლო მნიშვნელობის ნივთიერებები, როგორებიცაა ცილები, ორგანიზმში რჩება.
- კონკრეტულად როგორ იწმინდება სისხლი?
- ჰემოდიალიზის, ისევე, როგორც პერიტონეული დიალიზის დროს, სისხლის ტოქსინებისგან წმენდისა და ჭარბი სითხის გამოდევნის პროცესები ხორციელდება დიფუზიის, ულტრაფილტრაციისა და კონვექციის საფუძველზე.
ულტრაფილტრაციის პრინციპი რამდენადმე განსხვავებულია ჰემოდიალიზში: თუ პერიტონეული დიალიზის დროს წყლის მოძრაობას ნახევარგამტარი მემბრანის გასწვრივ განაპირობებს მემბრანის ცალ მხარეს შექმნილი მაღალი ოსმოსური წნევა (გლუკოზის მაღალი კონცენტრაციის ხარჯზე), ჰემოდიალიზის დროს ეს წნევა იქმნება მანქანის ტუმბოს მეშვეობით. შექმნილი წნევათა სხვაობა არის ერთი სივრციდან მეორეში წყლის გადაადგილების ანუ ულტრაფილტრაციის განმაპირობებელი მექანიზმი. ჰემოდიალიზის დროს ნახევარგამტარი მემბრანის როლს ასრულებს დიალიზატორი. ის შედგება მრავალრიცხოვანი ნახევრადსინთეზური/სინთეზური კაპილარული ბოჭკოსგან, რომლებიც ერთ კორპუსშია მოქცეული.
ჰემოდიალიზის პროცესში სისხლი მოძრაობს კაპილარის შიგნით, სადიალიზო სითხე ანუ დიალიზატი კი კაპილარულ ბოჭკოებს შორის, ანუ ნახევარგამტარი მემბრანა - კაპილარის კედელი “მოთავსებულია” სისხლსა და დიალიზატს შორის, რომლის გასწვრივ ხდება ნივთიერებების/წყლის აქტიური გადაადგილება კონცენტრაციული გრადიენტის (დიფუზია) და მაღალი წნევის (ულტრაფილტრაცია) მიმართულებით, ასევე ნივთიერებათა პასიური გადატანა (კონვექცია).
ჰემოდიალიზის პროცესში პაციენტის სისხლი გარკვეული დროის განმავლობაში (4-5 საათი) ცირკულირებს შეკრულ კონტურში, ანუ ორგანიზმიდან გამოყვანილი სისხლი შედის დიალიზატორში და დიალიზატორიდან გამოსული გაწმენდილი სისხლი კვლავ უბრუნდება პაციენტს.
- რა სიხშირით (პერიოდულობით) არის რეკომენდებული ჰემოდიალიზი?
- ჰემოდიალიზის სეანსები ტარდება სპეციალურად აღჭურვილ სადიალიზო ცენტრებში კვირაში სამჯერ. სეანსის მიმდინარეობისას პაციენტს შეუძლია იკითხოს, უყუროს ტელევიზორს, დაიძინოს ან მიირთვას, ანუ გააკეთოს ყველაფერი, რაც შესაძლებელია სავარძელში ნახევრადშეზღუდულ (აპარატთან მიერთების გამო) მდგომარეობაში.
სეანსებს შორის პერიოდში პაციენტი აგრძელებს ჩვეულებრივ ცხოვრებასა და საზოგადოებრივ მოღვაწეობას. გარდა ამისა, წყლისა და ტოქსინების ჭარბი დაგროვების თავიდან ასაცილებლად სეანსებს შორის აუცილებელია ექიმის მიერ წინასწარ განსაზღვრული დიეტის დაცვა.
სეანსებს შორის ორგანიზმში დაგროვილი სითხის შესაფასებლად აპარატთან მიერთების წინ პაციენტი უნდა აიწონოს. წონის მიხედვით ფასდება ჭარბი სითხის ოდენობა და განისაზღვრება ულტრაფილტრაციის რეჟიმი.
“ხელოვნური თირკმლის” აპარატის მეშვეობით რეგულირდება ცირკულაციის სიჩქარე, სისხლის/დიალიზატის წნევა და ტემპერატურა, ექსტრაკორპორული კონტურის დათრომბვის რისკის საპროფილაქტიკოდ კი გამოიყენება ანტიკოაგულანტები.
- იქნებ დეტალურად აღწეროთ ჰემოდიალიზის პროცედურა (სეანსი)...
- პაციენტის სავარძელზე მოთავსების შემდეგ იზომება არტერიული წნევა. კანის ანტისეპტიკური ხსნარით დამუშავების შემდეგ შეიძლება არტერიო/ვენური ფისტულის პუნქცია: არტერიული ნემსის ბოლოსთან ერთდება არტერიული მაგისტრალი, ხოლო ვენურთან - ვენური მაგისტრალი და ამგვარად, ექსტრაკორპორული კონტური მიერთებულია ორგანიზმთან. აპარატის ტუმბოს ამუშავების შემდეგ იწყება სისხლის ცირკულაციის პროცესი.
ჰემოდიალიზის პროცედურის მიმდინარეობისას წარმოებს შემდეგი პარამეტრების მუდმივი კონტროლი:
- ტემპერატურა;
- სადიალიზო სითხის შემადგენლობა;
- წნევა დიალიზატორის არტერიულ და ვენურ ბოლოებზე;
- სისხლის ნაკადის სიჩქარე;
- ულტრაფილტრაციის სიჩქარე და მოცულობა.
პროცედურის დამთავრების შემდეგ ექსტრაკორპორულ კონტურში არსებული სისხლი უბრუნდება პაციენტს, რის შემდეგაც შესაძლებელია არტერიო-ვენური ნემსების ამოღება. პუნქციის ადგილზე სისხლდენის შესაჩერებლად საჭიროა ხანმოკლე (5-10წთ) ზეწოლა. ორთოსტატური კოლაფსის თავიდან ასაცილებლად აუცილებელია, სავარძლიდან ადგომის წინ პაციენტისათვის წნევის გაზომვა. წონის შეფასება აუცილებელია პროცედურის შემდეგაც. პაციენტის ყველა მონაცემი აღირიცხება ჰემოდიალიზის ოქმებში.
- რას გვეტყვით სისხლძარღვოვან მიდგომაზე?
- ,,ხელოვნური თირკმლის” აპარატში პაციენტის სისხლის ნორმალური ცირკულირების უზრუნველსაყოფად და სისხლის წმენდის სამიზნე ხარისხის მისაღწევად აუცილებელია სისხლის დიდი ნაკადი, რომელსაც, ჩვეულებრივ, პერიფერიული ვენური სისტემა ვერ უზრუნველყოფს. ამისათვის წინასწარ ოპერაციული გზით იქმნება არტერიო-ვენური ფისტულა ანუ ანასტომოზი არტერიასა და ვენას შორის, რის შედეგადაც ვენურ სისხლს ერევა არტერიული, რაც ზრდის სისხლის ნაკადს. სისხლძარღვშიდა წნევის გაზრდა, თავის მხრივ, იწვევს ვენის დილატაციას და აადვილებს მის პუნქციას. თუ პაციენტის საკუთარი სისხლძარღვები არტერიო-ვენური ანასტომოზისათვის გამოუსადეგარია (მცირე დიამეტრი, სისხლის დაბალი ნაკადი), სისხლძარღვოვანი მიდგომის უზრუნველსაყოფად გამოიყენება სისხლძარღვოვანი პროთეზი.
ჩვეულებრივ, არტერიო-ვენური ფისტულის/პროთეზის პუნქცია რეკომენდებულია ოპერაციიდან 3-6 კვირის გასვლის შემდეგ.
ჰემოდიალიზით მკურნალობის დაწყების გადაუდებელ შემთხვევებში გამოიყენება ორარხიანი ცენტრალური ვენური კათეტერი, რომელიც თავსდება საუღლე, ბარძაყის ან ლავიწქვეშა ვენაში. არსებობს ხანმოკლე (6-8 კვირა) და ხანგრძლივი ანუ პერმანენტული (12 თვე) კათეტერები. კათეტერის ინფიცირებისა და დათრომბვის რისკი საკმაოდ მაღალია და მოითხოვს მუდმივი საპროფილაქტიკო ღონისძიებების გატარებას. სისხლძარღვოვანი მიდგომის ყველაზე ხშირი გართულებებია: სისხლდენა, ინფექცია, თრომბოზი.
პერიტონეული დიალიზი
- როდის გამოიყენება პერიტონეული დიალიზი?
- იმ შემთხვევებში, როდესაც შეუძლებელია პაციენტის სისხლძარღვოვანი მიდგომით უზრუნველყოფა ან გულ-სისხლძარღვოვანი სისტემის არასტაბილობაა გამოხატული, ნაჩვენებია პერიტონეული დიალიზი. პერიტონეული დიალიზი არის თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის არჩევითი მეთოდი, რომლის დროსაც ურემიული ტოქსინებისა და ჭარბი სითხის ტრანსპორტირება სისხლიდან ხორციელდება მუცლის ფარის (პერიტონეუმის) გავლით. აღნიშნული ტოქსინები სისხლიდან ჯერ გადადიან მუცლის ღრუში წინასწარ შეყვანილ სადიალიზო სითხეში, შემდეგ კი იქიდან გამოიდევნებიან გარეთ, როგორც ეს სურათზეა ნაჩვენები.
პერიტონეულ დიალიზს საფუძვლად უდევს სამი ერთდროულად მიმდინარე პროცესი: დიფუზია, ულტრაფილტრაცია და კონვექცია. პერიტონეული დიალიზის პროცესი აგებულია ნახევარგამტარი მემბრანის პრინციპზე. სწორედ ამ ტიპის მემბრანა გამოიყენება “ხელოვნური თირკმლის” აპარატში.
ადამიანის მუცლის ფარიც ასევე ნახევარგამტარი აღმოჩნდა:
ის შეიცავს მიკროსკოპულ ფორებს, რომლებიც თავის გასწვრივ ატარებენ დაბალი და საშუალო მოლეკულური წონის ნივთიერებებს, მაღალი მოლეკულური წონისას კი აკავებენ ორგანიზმში. ნახევარგამტარი მემბრანის ეს თვისება საშუალებას იძლევა, ერთმანეთისაგან გაიმიჯნოს ურემიული ტოქსინები და ორგანიზმისათვის სასიცოცხლოდ აუცილებელი ნივთიერებები, მაგალითად, ცილები.
თუ ნახევარგამტარ მემბრანას მოვათავსებთ წყალში, რომელშიც შეწონილია დაბალმოლეკულური ნივთიერებები, ისინი დაიწყებენ თავისუფალ მოძრაობას ნახევარგამტარი მემბრანის გასწვრივ მაღალი კონცენტრაციიდან დაბალი კონცენტაციის მიმართულებით მანამ, სანამ მემბრანის ორივე მხარეს აღნიშნული ნივთიერების კონცენტრაცია არ გათანაბრდება. ამ პროცესს ეწოდება დიფუზია. თუ ნახევარგამტარი მემბრანის ერთ მხარეს სითხეში შევიყვანთ ნივთიერებას, რომელიც დიდი ზომის მოლეკულური შენების გამო ადვილად ვერ გააღწევს მემბრანის ფორებში, მაგალითად, გლუკოზას, მემბრანის ცალ მხარეს შეიქმნება კონცენტრაციული გრადიენტი, რომელიც გამოიწვევს წყლის გადაადგილებას მემბრანის გასწვრივ გლუკოზის უფრო მაღალი კონცენტრაციის მიმართულებით, ანუ, უფრო ხატოვნად, გლუკოზა თითქოს ,,ღრუბელივით” იწოვს წყალს. ორგანიზმიდან სითხის გამოდევნის ამ პროცესს ულტრაფილტრაცია ეწოდება. კონვექცია კი ულტრაფილტრაციის პროცესში ნივთიერების პასიური მოძრაობაა ნახევარგამტარი მემბრანის გასწვრივ, ანუ დაბალმოლეკულური ნივთიერებები, როგორებიც არის, მაგალითად, ელექტროლიტები, “მიჰყვებიან” წყლის ნაკადს.
- გამოდის, რომ მუცლის ფარი (პერიტონეუმი) უნიკალური ნახევარგამტარი მემბრანაა?
- პერიტონეუმით ამოფენილია მუცლის ღრუს შიდა ზედაპირი, მცირე მენჯი და ასევე მასში განლაგებული შინაგანი ორგანოები.
პერიტონეუმი შეიცავს დიდი რაოდენობით სისხლძარღვებს და თუ მუცლის ღრუში შევიყვანთ სითხეს, ის იქცევა ნახევარგამტარ მემბრანად სისხლსა და სითხეს შორის, რომლის გასწვრივ იწყებს მოძრაობას წყალი და მასში გახსნილი საშუალო და დაბალმოლეკულური ნივთიერებები.
- როგორია პერიტონეული დიალიზის ფიზიოლოგია?
- სისხლი შეიცავს სისხლის უჯრედებს, ცილებს, ვიტამინებსა და სხვა სასიცოცხლო მნიშვნელობის ნივთიერებებს. ცხოველქმედების პროცესში სისხლში ხვდება მრავალრიცხოვანი ტოქსინიც, რომლებიც ორგანიზმიდან გამოიდევნებიან თირკმელებით. თირკმელების ტერმინალური უკმარისობის დროს პერიტონეუმს შეუძლია შეასრულოს თირკმელების ზემოაღნიშნული ფუნქცია. თუ პაციენტის მუცლის ღრუში შევიყვანთ პერიტონეული დიალიზის ხსნარს, რომელსაც დიალიზატს უწოდებენ, ურემიული ტოქსინები დაიწყებენ პერიტონეუმის გასწვრივ მოძრაობას, ანუ სისხლიდან დიალიზატში გადასვლას.
ულტრაფილტრაცია, რომელიც საჭიროა ორგანიზმიდან ჭარბი სითხის გამოსადევნად, ხორციელდება დიალიზატის შემადგენლობაში შემავალი გლუკოზის მაღალი კონცენტრაციის ხარჯზე. დროის გარკვეული მონაკვეთის შემდეგ, როდესაც კონცენტრაციული გრადიენტი ნულოვანია, პერიტონეუმის გასწვრივ ტოქსინებისა და წყლის მოძრაობა წყდება და შესაძლოა უკუშეწოვის დაწყება. ეს იმის მანიშნებელია, რომ საჭიროა ტოქსინებით გაჯერებული ხსნარის გამოდევნა და ახალი დიალიზატით ჩანაცვლება. სწორედ ამიტომ პერიტონეული დიალიზის დროს ხსნარები ჩანაცვლდება საშუალოდ 6 საათში ერთხელ.
- როგორ შეჰყავთ დიალიზატი მუცლის ღრუში?
- ზემოთ აღწერილი ხსნარების ჩანაცვლება შეუძლებელია პერიტონეული დიალიზის კათეტერის გარეშე. ამ უკანასკნელის იმპლანტაცია ხდება წინასწარ, ოპერაციული გზით, პერიტონეული დიალიზის პროცედურების დაწყებამდე 7-10 დღით ადრე.
მუცლის ღრუში კათეტერის იმპლანტაცია ხორციელდება ღია ოპერაციული გზით პერიდურული ანესთეზიის გამოყენებით. შესაძლებელია კათეტერის ლაპაროსკოპიული იმპლანტაციაც.
კათეტერის ნაწილი ჩაკიდულია მუცლის ღრუში, ხოლო მეორე ნაწილი გამოდის ყრუდ მუცლის ზედაპირზე. კათეტერი ფიქსირებულია მანჟეტების საშუალებით. პაციენტის ოპერაციის შემდგომ საავადმყოფოში დაყოვნების პერიოდს განსაზღვრავს მკურნალი ექიმი. პაციენტი გადის სპეციალურ მზადებას კათეტერის სწორად გამოყენების, მოვლის, დიალიზატის ჩანაცვლებისა და პირადი ჰიგიენის წესების დაცვის ასათვისებლად (სურათზე მოყვანილია მუცლის ზედაპირზე კათეტერის გამოსავალი ადგილი).
- როგორ მიმდინარეობს პერიტონეული დიალიზის პროცედურა?
- პერიტონეული დიალიზის ხსნარების ჩანაცვლება მარტივი შესასრულებელია. პერიტონეული დიალიზის ხსნარის შემცველი პაკეტების მიმაგრება და მოხსნა პაციენტისთვის უმტკივნეულო პროცესია. ექიმის მიერ წინასწარ შერჩეული რეჟიმის მიხედვით, პაციენტი ინაცვლებს ხსნარებს სახლში ან ნებისმიერ სხვა ადგილას, სადაც კი არსებობს შესაბამისი საყოფაცხოვრებო პირობები. პერიტონეულ დიალიზზე მყოფ პაციენტს შესაძლებლობა აქვს თავისუფლად გადაადგილდეს და არ იყოს დამოკიდებული კლინიკაზე ისე, როგორც ეს ხდება ჰემოდიალიზის შემთხვევაში. დიეტაც ნაკლებად მკაცრია და შეზღუდვები - უმნიშვნელო. პაციენტის ყოველდღიური მოღვაწეობის გათვალისწინებით შესაძლებელია მკურნალობის სქემის ცხოვრების რეჟიმთან ადაპტირება. პაციენტი კლინიკაში ცხადდება მხოლოდ გეგმური გამოკვლევებისთვის.
ორგანიზმიდან ტოქსინების უწყვეტი გამოდევნა, ასევე ორგანიზმში სითხის რაოდენობის მუდმივი რეგულირება ამცირებს არტერიული წნევის მერყეობის ეპიზოდებს და უზრუნველყოფს გულ-სისხლძარღვთა სისტემის სტაბილობას.
- რა გართულებები ახლავს პროცედურას?
- გართულებები შეიძლება განვითარდეს კათეტერის იმპლანტაციის დროს, ასევე ოპერაციის შემდგომ პერიოდში და უფრო მოგვიანებითაც, მკურნალობის დროს. იმპლანტაციის შემდეგ ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში გართულებების მიზეზი შეიძლება იყოს:
- ადგილობრივი სისხლდენა;
- კათეტერის არასწორი მდებარეობა;
- სითხის გაჟონვა;
- კათეტერის გამოსასვლელი ადგილის ინფიცირება და კათეტერის არხის ანთება.
ჩამოთვლილი გართულებების მკურნალობა მიმდინარეობს ადგილობრივად, სადეზინფექციო ხსნარებით, ანტიბიოტიკებით, საჭიროების შემთხვევაში, შესაძლოა ქირურგიული კორექცია.
- რამდენად დიდია პერიტონეული დიალიზის დროს პერიტონიტის (მუცლის ფარის ანთების) განვითარების საშიშროება?
- პერიტონიტი პერიტონეული დიალიზის ყველაზე ხშირი გართულებაა, რომელიც ვითარდება მუცლის ღრუს ინფიცირების შედეგად. ინფიცირების ყველაზე ხშირი გზაა ეგზოგენური, ანუ ხსნარების შენაცვლების პროცესში მუცლის ღრუში ინფექციის გარედან მოხვედრა. მიკროორგანიზმები შეაღწევენ მუცლის ღრუში კათეტერის საშუალებით და ხელსაყრელ პირობებში (ტემპერატურა და გლუკოზა) იწყებენ სწრაფ გამრავლებას, რაც იძლევა პერიტონიტის სურათს.
პერიტონიტის დაწყების პირველი ნიშანია მუცლიდან გამოსული სადიალიზო სითხის ამღვრევა. ასევე პერიტონიტის სიმპტომებია მუცლის არეში ტკივილები და ღებინება. პერიტონიტის დიაგნოზის დადასტურებისას ინტრაპერიტონეულად ნიშნავენ ანტიბიოტიკებს. ანტიბიოტიკები შეიძლება შეიყვანონ დიალიზატში ან ინტრავენურად, ან პაციენტმა მიიღოს აბებად. პერიტონიტის მკურნალობა უნდა ჩატარდეს სტაციონარში.
- რა შემთხვევაში უნიშნავთ პაციენტებს ჰემო- და პერიტონეულ დიალიზს?
- პაციენტმა უნდა აირჩიოს, თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის რომელი სახეობაა მისთვის უფრო მისაღები: პერიტონეული თუ ჰემოდიალიზი. სამედიცინო ჩვენების მიხედვით ექიმს შეუძლია პაციენტს ურჩიოს მისთვის სასურველი მკურნალობის მეთოდი.
პერიტონეული დიალიზი უკუნაჩვენებია ისეთ შემთხვევებში, როგორებიცაა:
- ნაწლავების ქრონიკული დაავადება ან დივერტიკულოზი;
- გადატანილი მწვავე პერიტონიტი ანამნეზში;
- მუცლის ფარის მთლიანობის დარღვევა/სტომა;
- ფილტვების ქრონიკული დაავადება;
- გიგანტური პოლიკისტოზური თირკმელები.
სამედიცინო ჩვენებების გარდა, პერიტონეულსა და ჰემოდიალიზს შორის არჩევანისას გადამწყვეტი შეიძლება პაციენტის სოციალური მდგომარეობა იყოს.