თირკმლის მემკვიდრეობითი დაავადებები
თირკმლის მემკვიდრეობით დაავადებებს სამ ჯგუფად ყოფენ. ესენია:
1. თირკმლის გორგლისა და პარენქიმის დაზიანებები ანუ მემკვიდრეობითი ნეფროპათიები;
2. თირკმლის მილაკებში ნივთიერებათა ტრანსპორტის დარღვევები ანუ მემკვიდრეობითი ტუბულოპათიები;
3. თირკმლის დარღვევები, რომლებიც თან ახლავს ნივთიერებათა ცვლის მემკვიდრეობით პათოლოგიებს - გალაქტოზემიას, ცისტინოზს, პოდაგრას და ა. შ. ეს არის მემკვიდრეობითი ენზიმოპათიების ჯგუფი.
1927 წელს სესილ ალპორტმა აღწერა ოჯახი, რომლის სამ თაობას სმენის დაქვეითება და პროგრესირებადი ნეფრიტი ჰქონდა. შემდეგ კიდევ მრავალი ასეთი ოჯახი იქნა აღწერილი, დაავადებას კი მისი პირველაღმომჩენის პატივსაცემად ალპორტის სინდრომი ეწოდა.
ს. ალპორტი თავიდანვე აღნიშნავდა, რომ მამაკაცები ასეთ ოჯახებში იღუპებოდნენ, ქალები კი სმენის დაქვეითებითა და ჰემატურიით სიბერემდე ცოცხლობდნენ. დაავადების ეს თავისებურება და მისი ოჯახური ხასიათი მიანიშნებდა, რომ სინდრომი მემკვიდრეობითი უნდა ყოფილიყო, დომინანტური ბუნებისა და შეჭიდული სასქესო X ქრომოსომასთან. ეს მოსაზრება შემდგომ დადასტურდა: ალპორტის სინდრომი ასიდან 85 შემთხვევაში სწორედ ასე მემკიდრეობს, შემთხვევათა 15% კი აუტოსომურ-რეცესიული ბუნებისაა და ვლინდება იმ ოჯახებში, სადაც ნათესაური ქორწინება ნებადართულია.
ალპორტის სინდრომი 5 000-იდან ერთ კაცს ემართება. მისი კლინიკური გამოვლინება და გენეტიკური ხასიათი მრავალფეროვანია. იგი მძიმე დაავადებაა: ირღვევა თირკმლის ერთ-ერთი მთავარი ფუნქცია - ფილტრაციის ფუნქცია, რასაც საბოლოოდ თირკმლის უკმარისობამდე მივყავართ.
სადღეისოდ ამ დაავადების მკურნალობის ერთადერთი მეთოდი თირკმლის ტრანსპლანტაციაა. სხვაგვარად პაციენტს მთელი სიცოცხლის განმავლობაში დიალიზის რეგულარული პროცედურები დასჭირდება.
გენეტიკურმა კვლევებმა დაადასტურა, რომ დაავადება 1V ტიპის კოლაგენის მასინთეზებელი გენის მუტაციით არის გამოწვეული. ეს გენი აღინიშნება COL 4-ით და X ქრომოსომაზეა მოთავსებული. 1V ტიპის კოლაგენი თირკმლის გორგლის ბაზალური მემბრანის ძირითადი სტრუქტურული კომპონენტია. კოლაგენის გენი რამდენიმე ჯაჭვისგან შედგება, რომელიმე ჯაჭვის სინთეზის დროს თავჩენილი დაზიანება კოლაგენის არასრულფასოვანი მოლეკულის სინთეზით მთავრდება, რაც თირკმლის გორგლის ბაზალური მემბრანის სტრუქტურის დაზიანებას იწვევს.
თირკმლის გორგლის ბაზალურ მემბრანას აქვს ფორები, რომლებიც აკავებს სისხლის ფორმიან ელემენტებსა და მაღალმოლეკულურ ცილებს, გორგლის დაზიანების შემთხვევაში კი ბაზალური მემბრანა თავის ფუნქციას ვეღარ ასრულებს: იგი განლეულია და ზოგან ატროფირებულიც კი. შარდში გაიჟონება სისხლი და მაღალმოლეკულური ცილის ის მოლეკულები, რომლებიც თირკმლის ნორმალური მუშაობისას ფილტრს არ უნდა გადიოდეს.
გენში მომხდარი სხვადასხვა ტიპის მუტაცია დაავადების სხვადასხვა გამოვლინებას და ფენოტიპს გვაძლევს. მაგალითად, ზოგიერთ ოჯახში სმენა ან არ არის დაქვეითებული, ან დაქვეითებულია ძალზე უმნიშვნელოდ, მაშინ როდესაც თირკმლის დაზიანებები აშკარაა. ალპორტის სინდრომი ბავშვთა ასაკშიც ვლინდება. მის წილად მოდის ამ ასაკში გამოვლენილი თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის 3%. დაავადებული ბავშვის ოჯახის წევრებსა და სისხლით ნათესავებს შორის არიან როგორც მძიმე (სმენის დაქვეითების გარეშე ან სმენის დაქვეითებით მიმდინარე) ნეფროპათიების, ასევე ჰემატურიის მქონე პირები.
სკოლამდელი ასაკის ბავშვებში ძირითადი კლინიკური ნიშნებია კანის სიფერმკრთალე, ჰემატურია, პროტეინურია, ზომიერი ლეიკოციტურია. ასაკის მატებასთან ერთად ვითარდება ჰიპერტონია, სმენის დაქვეითება, მიასთენია, მეხსიერებისა და ინტელექტის დაქვეითება. სმენის დაქვეითებამ შესაძლოა თავი იჩინოს თირკმლის უკმარისობის დადგენიდან რამდენიმე წლის შემდეგ. ზოგიერთ პაციენტს აქვს თვალის დაზიანებებიც. დიაგნოზის დასმისას ექიმმა ყურადღება უნდა მიაქციოს შემდეგ სიმპტომებს:
- თირკმლის ჰემატურიას - მუდმივს ან პერიოდულს;
- პროტეინურიას;
- გართულებებს: შეშუპებას, ჰიპერტონიას, აზოტემიას, ოლიგურიას, თირკმლის ქრონიკულ უკმარისობას;
- სმენის დაქვეითებას - აღენიშნება პაციენტთა 30%-ს;
- თვალის პათოლოგიებს: ნისტაგმს, კატარაქტას, მიოპიას და სხვა;
- ოჯახურ ანამნეზს - ნეფროპათიებისა და სმენის დაქვეითების სიხშირეს ნათესავებში.
საბოლოო დიაგნოზი კი მხოლოდ თირკმლის ბიოფსიის შედეგების საფუძველზე დაისმის. ალპორტის სინდრომის მქონე ოჯახებს სჭირდება გენეტიკური კონსულტირება დაავადების მემკვიდრეობით გადაცემის ტიპის დასადგენად (X ქრომოსომასთან არის შეჭიდული დაავადება თუ აუტოსომურ-რეცესიული ბუნებისაა), ხოლო თუ დადგინდა დაავადების X ქრომოსომასთან შეჭიდული ბუნება, საჭიროა ოჯახში ამ გენის მატარებელი ქალების გამოვლენა.
მეცნიერები ახლაღა დგამენ პირველ ნაბიჯებს ალპორტის სინდრომით დაავადებულთა ღეროვანი უჯრედებით მკურნალობაში. კვლევა ექსპერიმენტების დონეზე მიმდინარეობს. მიღებული შედეგები კი ცხადყოფს, რომ ღეროვან უჯრედთა გამოყენება ამ დაავადების სამკურნალოდ შესაძლებელია და ძალზე ეფექტიანიც. ექსპერიმენტის დროს ღეროვანი უჯრედები თირკმლის გორგლის დაზიანებულ უბანში იქნა ჩანერგილი და დასაბამი მისცა თირკმლის ჯანმრთელ უჯრედებს. თირკმლის ფუნქცია გაუმჯობესდა, რადგან გორგლის უჯრედული სტრუქტურა აღდგა.
თირკმლის მემკვიდრეობით დაავადებებს შორის ალპორტის სინდრომს მეორე ადგილი უკავია, თირკმლის ყველაზე გავრცელებულ მემკვიდრეობით დაავადებად კი თირკმლის პოლიკისტოზური დაავადება (თირკმლის პოლიკისტოზი) მიიჩნევა. სიხშირე 1:400-დან 1:1000-მდეა. ეს არის გენეტიკური დაავადება, რომელსაც თირკმელში მრავალრიცხოვანი კისტის წარმოქმნა ახასიათებს. კისტები სითხით არის სავსე, ამიტომ ისინი ზრდიან თირკმლის ზომას, აზიანებენ თირკმლის სტრუქტურას, აწვებიან თირკმლის ქსოვილებს და იწვევენ მისი ფუნქციის დაქვეითებას, რასაც საბოლოოდ თირკმლის უკმარისობამდე მივყავართ.
თირკმლის კისტის წარმოქმნის უჯრედული მექანიზმი ჯერ საბოლოოდ არ არის დადგენილი. ულტრამიკროსკოპიულმა კვლევებმა ცხადყო, რომ თირკმლის კისტები თირკმლის მილაკების ერთგვარი გაგრძელება, მათი ტომრისებური გაფართოებაა. კისტად იწოდება მილაკის ის ნაწილი, რომლის დიამეტრიც 4-ჯერ აღემატება ნორმალური მილაკის დიამეტრს.
მაგრამ რა იწვევს თირკმლის მილაკის გაფართოებას? არსებობს რამდენიმე თეორია, რომელთაგან განსაკუთრებით საყურადღებოა ორი:
1. უჯრედული დაყოფის პროცესის დარღვევა, რაც მილაკების "გადაკეტვას" იწვევს, რასაც, თავის მხრივ, მილაკის შიგნით სითხის დაგროვება და წნევის მომატება მოჰყვება. მომატებული წნევა აწვება მილაკის კედელს და აფართოებს მას. სითხის ჭარბი დაგროვება შესაძლოა ნატრიუმის ტუმბოს დარღვევებს უკავშირდებოდეს.
2. მილაკის ბაზალური მემბრანის მემკვიდრეობითი დაზიანებები. დამემკვიდრების ტიპის მიხედვით განასხვავებენ თირკმლის პოლიკისტოზის 2 ფორმას: აუტოსომურ-დომინანტურს და აუტოსომურ-რეცესიულს.
თირკმლის პოლიკისტოზის აუტოსომურ-დომინანტური ტიპი იმას ნიშნავს, რომ თუ ერთ-ერთ მშობელს ეს დაავადება აქვს, ალბათობა იმისა, რომ იგი შვილსაც გადასცემს ამ გენს, 50%-ია.
ბევრი ათეულობით წლის განმავლობაში ცხოვრობს ამ დაავადების ფარული, უსიმპტომო ფორმით. ამის გამო თირკმლის პოლიკისტოზის ამ ფორმას ზრდასრულთა ფორმასაც უწოდებენ. მისი ყველაზე დამახასიათებელი სიმპტომია ტკივილი ზურგსა და გვერდში, მენჯის ძვალსა და ნეკნებს შორის. ტკივილი მუდმივიც შეიძლება იყოს და დროებითიც, ზომიერიც და ძლიერიც. მას კისტების ზრდა იწვევს.
ავადმყოფს შესაძლოა განუვითარდეს შემდეგი გართულებები: ჰემატურია, კისტები ღვიძლსა და კუჭქვეშა ჯირკვალში, ჰიპერტონია, გულის სარქველთა ანომალიები, ანევრიზმები.
ჰიპერტონია ამ დაავადების ერთ-ერთი ყველაზე ადრეული სიმპტომია. მაშინაც კი, როდესაც თირკმლის ფუნქცია ჯერ კიდევ ნორმალურია, ჰიპერტონიას პაციენტთა 50-70% უჩივის. პოლიკისტოზური თირკმელი მეტად მგძნობიარეა ტრავმული დაზიანების მიმართ, ამიტომ ჰემატურია პაციენტთა 60%-ს აწუხებს. მსუბუქმა ტრავმამაც კი შეიძლება გამოიწვიოს სისხლჩაქცევა თირკმლის ქსოვილში ან მუცლის ღრუში, რაც ისეთ ტკივილს იწვევს, რომელიც ძლიერ ტკივილგამაყუჩებელ საშუალებებს მოითხოვს.
როგორ დიაგნოსტირდება ეს დაავადება?
ყველაზე გავრცელებული მეთოდი თირკმლის ულტრაბგერითი გამოკვლევაა. მისი საშუალებით კისტების აღმოჩენა ნაყოფის თირკმელშიც კია შესაძლებელი. ადრეულ დიაგნოსტიკას ის ართულებს, რომ დაავადება მრავალი ათეული წლის განმავლობაში ფარულად მიმდინარეობს, კისტები შეუმჩნევლად აზიანებენ თირკმელს. შემუშავებულია კონკრეტული სადიაგნოსტიკო კრიტერიუმებიც. მაგალითად, თუ 30 წლისთვის პაციენტს თითოეულ თირკმელში აქვს 2-2 კისტა და დამძიმებული ოჯახური ანამნეზი, შეგვიძლია აუტოსომურ-დომინანტური ტიპის თირკმლის პოლიკისტოზი ვივარაუდოთ.
დღეს შესაძლებელია მოლეკულურ-გენეტიკური ტესტის ჩატარებაც. ცნობილია ამ დაავადების გამომწვევი ორი დომინანტური გენი. ისინი ასე აღინიშნება: PKD 1 და PKD 2. პირველი მათგანი აღმოჩენილ და შესწავლილ იქნა 1985 წელს. იგი მე-16 ქრომოსომაზეა მოთავსებული. მეორე გენი კი 1993 წელს იქნა აღმოჩენილი და მე-4 ქრომოსომაზე მდებარეობს. ეს ორი გენი აწარმოებს ცილებს - პოლიცისტინ-1-სა და პოლიცისტინ-2-ს. როცა ორივე გენი ნორმალურია, ისინი ერთად გამოიმუშავებენ ცილებს, რომლებიც ხელს უშლის თირკმელში კისტის წარმოქმნას. ერთ-ერთი გენის მუტაცია კი კისტის განვითარებას იწვევს.
მიუხედავად იმისა, რომ მოლეკულურ-გენეტიკური მეთოდებით შესაძლებელია, დაავადება სიმპტომების გამოვლენამდე იქნეს აღმოჩენილი, მისი შემდგომი განვითარების პროგნოზირების თვალსაზრისით ამ გამოკვლევის შესაძლებლობა მაინც შეზღუდულია. დაზიანებული გენის აღმოჩენა არ გვაძლევს საშუალებას, ვიწინასწარმეტყველოთ სიმპტომების გამოვლენა ან დაავადების სიმძიმის ხარისხი. ამასთანავე, დაზიანებული გენის აღმოჩენის შემთხვევაშიც კი შეუძლებელია მისი აღდგენა. არც მის მიერ გამოწვეული დაავადების პროფილაქტიკის მეთოდები არსებობს. მედიცინას ჯერჯერობით მხოლოდ ის შეუძლია, პაციენტს, რომელსაც დაზიანებული გენი აღმოაჩნდა, ურჩიოს სიმპტომური მკურნალობის ჩატარება: დიეტის დაცვა, არტერიული წნევის კონტროლი და ა.შ., რაც მას სიცოცხლეს გაუხანგრძლივებს. თუმცა გენეტიკური ტესტის ჩატარება მიზანშეწონილია დაზიანებული გენის აღმოსაჩენად და შთამომავლობისთვის მისი გადაცემის ალბათობის დასადგენად.
თირკმლის პოლიკისტოზის აუტოსომურ-რეცესიული ფორმა მაშინ ვლინდება, როდესაც ორივე მშობელი რეცესიული გენის მატარებელია. ამ შემთხვევაში ალბათობა იმისა, რომ გენმა შთამომავლობაშიც იჩინოს თავი, 25%-ია. დაავადება ჯერ კიდევ დაბადებამდე ვლინდება, ამიტომ თირკმლის პოლიკისტოზის ამ ფორმას ბავშვთა თირკმლის პოლიკისტოზსაც უწოდებენ. ნაყოფის ან ახალშობილის თირკმლის ულტრაბგერითი გამოკვლევისას ჩანს თირკმლის ანომალიური ფორმა.
დაავადების სიმძიმე ძალზე ვარიაბელურია. არის შემთხვევები, როდესაც ბავშვები დაბადებისთანავე ან სიცოცხლის პირველსავე საათებში იღუპებიან. ამ დაავადების სიმპტომებია აგრეთვე ჰიპერტენზია, შარდის გამომყოფი ორგანოების ინფექციები, ხშირი შარდვა, ღვიძლისა და ელენთის დაზიანება, ვენების გაგანიერება, ბუასილი, ზრდაში ჩამორჩენა.
მკურნალობა მხოლოდ სიმპტომურია: მაღალი არტერიული წნევის რეგულირება, ინფექციურ დაავადებათა მკურნალობა (ანტიბიოტიკებით), ზრდაში ჩამორჩენის მკურნალობა (ზრდის ჰორმონით). თირკმლის ფუნქციის აღსადგენად კი დიალიზი ან თირკმლის ტრანსპლანტაცია ინიშნება. დაავადების ამ ფორმის გამომწვევი რეცესიული გენი ამგვარად აღინიშნება: PKHD1. იგი მე-6 ქრომოსომაზეა მოთავსებული. ამ გენის განსაზღვრა, სამწუხაროდ, მსოფლიოს მხოლოდ რამდენიმე ლაბორატორიაშია შესაძლებელი.
არსებობს ნეფროგენული უშაქრო დიაბეტის მემკვიდრეობითი ფორმებიც. ერთ-ერთი მათგანი X ქრომოსომასთან არის შეჭიდული. ნეფროგენული უშაქრო დიაბეტის ამ მემკვიდრეობითი ფორმით ძირითადად მამაკაცები ავადდებიან. დაავადება ვლინდება დაბადებისთანავე ან სიცოცხლის პირველსავე თვეებში და ახასიათებს ცხელება, რომელიც სიცხის დამწევი და ანტიბაქტერიული პრეპარატების მიღების ფონზეც კი არ ცხრება. აღინიშნება ყაბზობა, წყურვილის შეგრძნების გაძლიერება, რეზისტენტული პოლიურია, პირღებინება. სიცოცხლის პირველი წლის მიწურულს ძლიერი წყურვილი და პოლიურია მკვეთრად არის გამოხატული: ბავშვები სვამენ და გამოყოფენ დღე-ღამეში 5-6 ლიტრამდე სითხეს.
დაავადების მიზეზი ის არის, რომ თირკმლის მილაკთა უჯრედებს დაკარგული აქვთ მგრძნობელობა ანტიდიურეზული ჰორმონის - ვაზოპრესინის მიმართ. ჰორმონი ვაზოპრესინი თირკმლის მიერ ორგანიზმიდან წყლის გამოყოფას არეგულირებს. იგი უკავშირდება თირკმლის შემკრები მილაკების უჯრედთა რეცეპტორებს. ეს არის ერთგვარი სიგნალი იმისა, რომ თირკმლის შემკრები მილაკების უჯრედებში მოთავსებული სპეციალური ცილა, რომელსაც აკვაპორინ-2 (AQP-2) ეწოდება, შემკრები მილაკების უჯრედთა მემბრანებში ჩალაგდეს.
აკვაპორინ-2 თირკმლის შემკრები მილაკების ცილაა. იგი უჯრედის მემბრანებში წყლის მოლეკულებისთვის ფორებს ქმნის და მათ შერჩევით ატარებს. მასზეა დამოკიდებული წყლის მოლეკულების უჯრედში ტრანსპორტი და წყლის რეაბსორბციის გაძლიერება. აკვაპორინის მოქმედების რეგულაცია კი ჰორმონ ვაზოპრესინის საშუალებით ხდება. უშაქრო დიაბეტის დროს თირკმლის შემკრებ მილაკებში წყლის რეაბსორბცია მცირდება. თირკმლის მილაკის უჯრედების რეცეპტორებს დარღვეული აქვთ მგრძნობელობა ვაზოპრესინის მიმართ, მიუხედავად იმისა, რომ ეს ჰორმონი ნორმალური ოდენობით გამომუშავდება. შედეგად ვითარდება უშაქრო დიაბეტის ნეფროგენული ფორმა.
არსებობს ნეფროგენული უშაქრო დიაბეტის მეორე ფორმაც. მას ახასიათებს მემკვიდრეობის აუტოსომურ-რეცესიული ტიპი და აქვაპორინ-2-ის გენის მუტაცია იწვევს. ეს გენი მე-12 ქრომოსომაშია მოთავსებული. თირკმლის მემკვიდრეობით დაავადებებს მიეკუთვნება აგრეთვე ფინური ტიპის ნეფროზული სინდრომი, ცისტინურია, თირკმლის მემკვიდრეობითი შარდკენჭოვანი დაავადება და სხვანი. მათი დამემკვიდრების ბუნების შესწავლა ინტენსიურად მიმდინარეობს.